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外周神经阻滞相关神经损伤 [复制链接]

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作者:刘天柱,万里,华中科技大学同医院麻醉学教研室

外周神经阻滞(PNB)在外科手术麻醉和围术期镇痛领域的应用已经有百年之久,从徒手盲打包括异感法、血管旁搏动法、穿透血管法等逐步发展为神经刺激定位、超声可视化及两者结合的双重引导法。

PNB是一项有创操作,最终目标是穿刺针尖靠近神经将局麻药注射到目标神经或神经丛的周围而阻断相应神经的传导。这个有创操作过程本身必然导致损伤,即便有了超声可视化,一些并发症如神经损伤依然难以避免。传统的盲法穿刺依赖于诱发异感或者刺激器阈电流来判断给药位置,神经内注射不可避免。有研究表明,即使不幸发生神经内注射也不一定影响术后的神经功能。

随着超声引导下PNB的发展,麻醉医生对神经阻滞的兴趣和信心不断增强,但如果没有经过正规训练、操作不当却又在一定程度上增加了一些潜在并发症的发生。本文就PNB相关神经损伤作一综述。

1.PNB相关神经损伤研究现状

Lee等人从美国医疗诉讼数据库中提取了例曾施行PNB的外科手术病例,其中肌间沟臂丛神经损伤最常见,高达79%。大多数神经损伤均为短暂的、无功能障碍的损伤(68%),另外有16%合并有永久神经损伤或功能障碍、5%合并有脑损害和11%的死亡案例。超过2/3的神经损伤被认为与阻滞操作有关。

据资料显示,远端外周神经的结缔组织含量显著高于近端神经,如腘窝坐骨神经结缔组织的神经截面占比高达80%,而肌间沟臂丛神经占比仅为30%。该结构特点提示无论是外科医生还是麻醉医生,在近端神经组织周围操作应格外慎重。神经束膜由于其结构坚韧、可延展性差,Gadsden等据此进行的研究证实了注射压力大于15psi与神经损伤呈明显的正相关。神经损伤的严重程度以及预后主要取决于残余轴突的完整性,根据Sedndon分级和Sunderland标准,可将神经损伤程度由轻到重分为神经麻痹、轴索断伤和神经断伤三级。

大多数区域麻醉后都会留有不同程度的神经麻痹症状,且一般需要数周或数月的时间恢复,预后良好。轴索断伤的程度、损伤位置及与效应器官的距离决定了轴索缺失的恢复时间,且往往恢复不全。神经断伤是指包括轴索、神经内膜、神经束膜及上皮结缔组织等完全的横断。神经断伤和严重的轴索断伤都需要行外科手术进行治疗。

根据动物试验的结果,可将神经损伤的机制分为:(1)机械性损伤(创伤性):外科手术操作、体位摆放不当、错误的包扎、止血带的压迫、阻滞针尖与神经直接接触、局麻药挤压作用均是长时间传导阻滞的重要原因,进而发生轴突局灶性脱髓鞘改变;(2)血管性损伤(缺血性):外周神经有双重血供,神经鞘内固有血管和神经外血管,当各种原因失去外循环后,神经的血供将减少50%;(3)化学性损伤(神经*性):几乎所有局麻药物或其佐剂都具有神经*性、细胞*性效应;高浓度的局麻药物、长时间的传导阻滞均可导致神经细胞、髓鞘结构的破坏、神经结缔组织的急性炎症反应或慢性纤维化过程;(4)炎症性损伤:外周神经的非特异性炎症可以发生于靠近或者远离手术部位的任何地方,神经与周围组织粘连、增厚、血管改变以及瘢痕形成是影响神经功能的重要原因。

目前的研究表明,无论选用何种类型的穿刺针,或者是选择何种引导方法(包括异感、神经刺激器、超声可视化)均不能降低阻滞引起的神经损伤,仅仅只能提高阻滞成功率。为了减少穿刺时的疼痛不适感,大多数的临床麻醉医生倾向于在病人镇静下行PNB,尤其是小儿;Benumof报道了全麻肌间沟神经阻滞导致的永久性脊髓功能障碍。另外,全身麻醉或一定程度的镇静可以掩盖局麻药物中*的早期表现,从而影响了对中*病人的及时处理。因此,在全麻或深度镇静下行神经阻滞应慎重。

2.双重挤压综合征(doublecrushsyndrome,DCS)

对于糖尿病、外周神经或血管病变、多发性硬化症、尿*症、吸烟等已经出现临床或亚临床病变的病人,或者使用具有神经*性的药物如长春新碱、顺铂等进行全身化疗的病人,任何麻醉技术都可能出现新的或加重原有神经病变,又称为双重挤压综合征。这种“双重挤压”效应发生的机制复杂且尚有争论,压迫或其他因素导致的神经内营养物质分布异常可能是重要原因之一,目前较为被接受的4种机制是:(1)轴索传递;(2)背根神经节炎症免疫应答;(3)离子通道调节;(4)不连续神经肿胀。PNB后出现神经损伤的病人神经电生理检查经常发现对侧神经亚临床病变。

3.PNB相关神经损伤的预防

目前尚无一种技术能够避免或者降低术后神经损伤的发病率。尽量不在全麻或深镇静下行神经阻滞,尤其是肌间沟阻滞;另外,尽量在神经阻滞前将神经刺激器的阈电流控制在1.0mA或以上;建议使用注射压力监测,控制注射压力<15psi;尽量避免使用高浓度的局麻药物,避免添加缩血管药物以保证神经的血流;对于DCS高危病人,谨慎选择PNB;阻滞前与病人及外科医生充分沟通,避免可能导致神经损伤的手术体位。

4.PNB相关神经损伤的诊断

由于局麻药物的神经阻断作用,病人一般在局麻药物作用消退后才出现相关的神经损伤症状,大多数在48小时内出现,少数病人可出现延迟性的神经损伤。大部分病人的症状可能比较轻微,由轻到重可分为局部感觉过敏、感觉迟钝、轻微刺痛直至完全感觉和运动功能丧失。神经损伤的诊断更多要考虑手术部位、术中体位及止血带、术后的疼痛牵涉等,其次考虑麻醉技术。术后神经损伤的程度决定了损伤症状的持续时间,一般轻微症状几周内消失,而严重的神经损伤合并有感觉、功能障碍的病人,症状可持续数月至数年,甚至伴随终生。轴突和神经断裂可出现神经病理性疼痛,严重影响生存质量。

对于超过48小时的延迟性神经损伤,主要考虑为局麻药物或穿刺出血引起的神经炎症导致。一旦发现可疑的术后神经功能损伤的病人,应立即进行包括神经感觉和运动功能在内的体格检查(神经肌电图检查);根据初步体格检查的结果,基本能够判断损伤的部位和严重程度。应请神经内科医生参与诊断。如果可疑血肿或不明原因的压迫导致,首先行局部超声检查排除,进一步可行磁共振检查(MRI)。

5.神经损伤的治疗

目前暂无有效的促进神经修复的药物。由于神经细胞的分化程度很高,神经修复本身就是一个漫长的过程,有研究指出神经修复的速度大约为每天1mm。利用功能性电刺激疗法能够促进运动神经纤维和alpha运动神经元的修复,防止肌肉萎缩和关节硬化;对于神经离断和严重轴索断伤的病人,外科手术探查或许是最有效的选择。综上所述,PNB后出现的神经损伤是包括手术、麻醉等在内的多因素造成的复合作用,不可完全避免。我们通常认识的神经内注射并不是神经损伤的原因。寻找异感、神经刺激器或超声定位能够提高神经阻滞操作成功率,但不能降低术后神经损伤的发病率。通过详细询问病史、降低局麻药浓度、慎用佐剂、避免高压注射、合理摆放手术体位、正确使用止血带或加压包扎、保证病人一定的交流能力等措施,可在一定程度上减少可控的神经损伤的发生。

来源:刘天柱,万里.外周神经阻滞相关神经损伤[J].临床外科杂志,,27(06):-.

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