中科荣获公益中国爱心救助定点医院 http://m.39.net/pf/a_6169140.html概论
除前交通动脉动脉瘤之外，颈内动脉-后交通动脉（ICA-PCOMM）动脉瘤是引起动脉瘤性蛛网膜下隙出血的最主要原因，其发生率占到颅内（硬膜内）动脉瘤的1/3。虽然位于这些部位的动脉瘤相对于其他部位的动脉瘤在进行外科手术时所面临的挑战较小，但它们仍然具有某些特征，足以显著影响手术处理时的技术难度以及疗效。
由于发生于这些部位的动脉瘤相对较多，我们将会通过对这些动脉瘤的讨论，简要描述标准的额颞或“翼点”入路开颅方法。
解剖
后交通动脉的直径差异很大，有些后交通动脉很细小，有些（15%~20%的人群）可与大脑后动脉的直径一般大。后交通动脉起始于颈内动脉的腹侧，在距离前床突以远2~4mm处发出（图3-1），然后向内后方穿过Liliequist膜，止于基底动脉顶端外侧3~4mm处的大脑后动脉。由后交通动脉背侧发出仅有的4~8支丘脑前穿通动脉，途经脚间池的上部，直至丘脑前部和基底节外侧部。
脉络膜前动脉比后交通动脉小得多，通常不超过1mm。脉络膜前动脉起始于后交通动脉起始部以远几毫米处的颈内动脉，由颈内动脉的后外侧面发出。脉络膜前动脉通常有2支，或者更常见的情况是起始后立即分为2支。一般来说，脉络膜前动脉较早发出钩回动脉进入颞叶内侧部，然后环绕其上方和内侧依次进入脉络裂和侧脑室颞角。终末分支则供应内囊、边缘系统和基底节的部分区域。由于脉络膜前动脉直径较小，紧贴颈内动脉的深方，且分布于重要的脑实质结构，因此在颈动脉池和前颞叶区域的手术过程中常常遭受损伤。
动脉瘤指向
颈内动脉壁后方发出的动脉瘤可能向外侧突入颞叶（后交通动脉动脉瘤和脉络膜前动脉动脉瘤），或指向后方（后交通动脉动脉瘤和脉络膜前动脉动脉瘤），或指向后下方（仅有后交通动脉动脉瘤）。动脉瘤指向不仅与出血方式密切相关，还会影响手术入路的选择。指向外侧或后方的动脉瘤通常不影响动眼神经；但指向下方或下外侧的动脉瘤直接与动眼神经的内侧缘接触。尤其是较长的“风向袋”动脉瘤可生长突入动眼神经下方，抬起动眼神经并使其向外侧移位（图3-2）。
体位
手术步骤
患者的最佳头位应有助于脑组织下垂、离开颅骨内面，以减少暴露病变区域所需的脑牵拉力。在颈动脉后壁动脉瘤手术中，妨碍动脉瘤暴露的主要结构是额叶眶回和颞极。颈部过伸能够最大限度地保证额叶因重力作用下垂，而头部向手术对侧旋转的角度应尽可能小，使颈动脉后壁在无需额外牵拉颞叶的情况下获得暴露。通常在30°左右。但是，如果有必要增加颈动脉池后部的暴露（如大型或巨大动脉瘤，颞叶血肿，多发性动脉瘤等），我们建议将头部向手术对侧旋转45°，并且使用另一个脑压板将颞极向后牵开移位，就像处理基底动脉远端动脉瘤中所述。
开颅
这些动脉瘤常规采用额下外侧入路、额颞入路或经侧裂入路的其中一种暴露方法。以翼点为中心进行较小（4cm×5cm）的额颞颅骨切开，以及颞骨鳞部切除和硬膜外骨性蝶骨翼切除（图3-3和3-4）。
将额部颅骨内板切除以增加侧裂前部的暴露，然后沿着骨窗下缘切开硬膜，紧贴颅骨内板翻转悬吊。
初始入路
通过额下入路有可能同时暴露颈内动脉-后交通动脉动脉瘤和颈内动脉-脉络膜前动脉动脉瘤。首先抬起额叶眶回后部，打开颈动脉池，然后沿着颈动脉后壁解剖，直至暴露动脉瘤。如果没有发生术中出血，而且不需要首先控制载瘤动脉，那么这种暴露方式（图3-5）所提供的手术视野通常可满足向后和外侧指向的后交通动脉及脉络膜前动脉小型动脉瘤的夹闭。
外侧裂水平段的开放有多种方式。如果蛛网膜下隙出血后脑组织张力高、脑水肿，特别是需要处理指向外侧的动脉瘤时，我们建议从大脑中动脉分叉部直至颈动脉池广泛解剖外侧裂。这样就能最大限度地暴露外侧裂区和额下区，同时减轻对颞叶及其附近动脉瘤的牵拉。通过脑室外引流和外侧裂的广泛解剖，通常只需在颈内动脉分叉水平牵开额叶眶回，而无需再牵拉颞叶。
如果脑组织没有肿胀，或者存在明显的脑萎缩，则打开侧裂内侧部数毫米的蛛网膜就可提供足够的手术视野，无须向后牵拉颞极就可暴露全段颈内动脉。要完成上述过程，首先轻柔地抬起眶回，同时观察覆盖于侧裂水平段上的蛛网膜返折。在外侧皮层与基底池之间大约一半的位置切开蛛网膜，随着锐性解剖的进行，越过眶回后部进一步向内侧牵开，手术暴露逐渐深入（图3-6）。
通常，脑压板放置于直回后部时，就可观察到覆盖于大脑中动脉起始部的蛛网膜索带，而且可见一桥静脉（标志着外侧裂的内界）与蛛网膜索带重叠。当桥静脉和蛛网膜索带均被切断后，稍稍牵拉一下脑压板即可暴露颈动脉池的外侧壁。
近端控制
后交通动脉的起始部位于颈内动脉近端，而许多颈内动脉床突上段都是向后走行的，这表明动脉瘤及其近端颈内动脉的位置更加靠近颅底。因此手术中非常需要准备好颈内动脉的近端控制，最好在暴露蛛网膜下隙的早期完成。
如果外科医生在视神经管水平直接暴露视神经的外侧面（图3-7），并打开连接视神经与其下方颈内动脉之间的蛛网膜，则视神经可被轻轻地向内侧牵开，从而暴露及解剖围绕颈内动脉表面覆盖的蛛网膜，必要时对颈内动脉进行临时阻断。几乎没有必要磨除前床突以暴露后交通动脉起始部近端的颈内动脉；通过对视神经和颈内动脉交界处的进一步解剖，完全可以暴露足够长度的颈内动脉，允许近端的临时阻断和远端的有效操作。有关处理这些动脉瘤时磨除前床突的过程将是另一章节所要描述的内容。如果觉得有必要可以磨除前床突，但大多数医生不需要这项操作就能完成夹闭手术。
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