第5节：脑血管疾病
1、脑血管疾病最常见的病因是脑动脉粥样硬化，其次是高血压伴动脉病变。
2、分急性和慢性两种：
（1）急性最多见：如短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血、蛛网膜下腔出血；
（2）慢性脑血管病发病隐袭、逐渐进展，如血管性痴呆。
一、短暂性脑缺血发作(TIA)
（一）概念：局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，通常在1小时内缓解，●24小时内完全恢复，不留后遗症，可以反复发作(特征性表现)。（二）临床表现：大脑供血靠颈内动脉和椎基底动脉。
1.颈内动脉系统TIA：运动瘫(●运动性失语)和感觉瘫(●一过性黑矇)2.椎基底动脉系统TIA：●眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。
3.大脑中(后)动脉：对侧肢体单瘫、轻偏瘫、面瘫等，优势半球出现受损常出现失语和失用，非优势半球受损出现空间定向障碍，命名性失语、失读等。
4.大脑前动脉：人格和情感障碍、对侧下肢无力。
（三）诊断与鉴别诊断
1.局限性癫痫：脑电图有异常。
2.Meniere病：发作性的眩晕伴听力障碍，每次发作时间超过24小时。（四）治疗：TIA提示要发生脑梗，如果不及时治疗，就会发展为永久性脑缺血。
1.预防性药物治疗：
①抗血小板聚集药物：首选阿司匹林50mg/d。
②抗凝药物：不应作为常规治疗，但对伴房颤、频发的TIA患者可考虑使用肝素、华法林等。
2.脑血栓和脑栓塞共同构成脑梗死。
二、脑血栓形成●是脑梗死最常见的类型。
（一）常见病因
1.最常见病因：动脉粥样硬化，且常伴有高血压(导致血管狭窄闭塞)。
2.最危险因素：短暂性脑缺血发作(TIA)。
（二）临床表现
1.大脑中动脉闭塞：大脑中动脉的血液供应内囊
（2）主干闭塞：对侧三偏，优势半球受累可出现失语；
（3）深穿支闭塞：对侧偏瘫，无感觉障碍、无偏盲，优势半球受累可出现失语。
2.大脑后动脉闭塞：丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍(偏身麻木)，命名性失语、失读等。
3.椎基底动脉闭塞：
（1）基底动脉或双侧椎动脉闭塞：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷和高热等。
（2）小脑后下或双侧椎动脉闭塞：也称延髓背外侧(Wallenberg)综合征。
●临床表现：前庭共济交火球
前庭：眩晕、呕吐；
共济：同侧共济失调；
交：交叉性感觉障碍；
火：Horner综合征：孔小球陷同垂无汗(压迫颈交感神经)；
球：球麻痹：吞咽困难、声音嘶哑。
（3）脑桥基底部梗死：闭锁综合征：只能眼动其它部位都不能动。
（三）诊断
1.CT：梗死区低密度灶，不能用于脑血栓形成的早期诊断，主要用于排除脑出血。
2.MRI：梗死灶T1呈低信号，T2呈高信号，早期诊断首选，可提示早期缺血梗死灶。
3.特点：无头痛、无意识障碍、无脑膜刺激征、起病慢、安静或睡眠中发病。
（四）急性期治疗方法
1.超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓、恢复血流灌注。
（1）静脉溶栓治疗：仅适用于发病4.5小时内的患者。
（2）动脉溶栓疗法：尿激酶或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)3个小时内治疗最好；在起病6小时间内进行溶栓。
2.早期溶栓治疗。
3.抗凝治疗：未行溶栓治疗的应48小时内给予阿司匹林。
4.血液稀释法：分水岭梗死者首选本法。如低分子右旋糖酐。
三、脑栓塞
（一）病因
1、栓子来源：主要来自左心房、左心耳。
2、最常见病因：心房颤动。
（二）临床表现1、起病急，无前驱症状，说堵就堵；青壮年多见。
2、意识清楚或短暂意识障碍(脑出血有意识障碍)。
3、有颈动脉系统和椎基底动脉系统的症状和体征：
（1）颈动脉系统：大脑中动脉最常见，出现运动性失语和一过性黑朦。
（2）椎基底动脉系统：眩晕。
4、无脑膜刺激征。
5、脑脊液里没有红细胞。
（三）治疗原则
1、改善脑循环，减轻脑水肿、减少梗死范围。
2、最主要的治疗方法：溶栓：心源性脑栓塞3小时内首选罂粟碱。
●脑血栓和脑栓塞的区别
脑血栓
脑栓塞
栓子来源
脑内形成(本地人)
左心房、左心耳(外地人)
病因
动脉粥样硬化
心瓣膜疾病，特别是房颤
起病
发病缓慢
发病急，说堵就堵
发病年龄
老年人，60岁以上
中壮年
四、脑出血
（一）最常见病因：●高血压合并动脉粥样硬化；青年人最常见病因则是脑血管畸形破裂出血。
（二）病理
1、最常见的部位：●基底节的壳核及内囊区。
2、最主要受累的血管：●大脑中动脉的豆纹动脉。
（三）临床表现
1、基底节区出血：是脑血出最常见的类型，其中最常见部位壳核(豆纹动脉)，其次是丘脑(上视障碍)。可以出现“三偏征”(典型表现)和无反应性瞳孔缩小。
2、脑桥出血：●交叉瘫+针尖样瞳孔=脑桥出血
3、小脑出血：共济失调+针尖样瞳孔
4、脑室出血：由脑室内脉络从支脉或室管膜下动脉破裂出血，流入脑室所致。
●去大脑强直发作+针尖样瞳孔+脑膜刺激征=脑室出血
因病变损害，使大脑与中脑和桥脑间的连系中断，影响了上部脑干的功能所致。常见于重症脑出血昏迷期，天幕疝晚期，脑室出血，中脑、桥脑出血以及其他原因引起的严重脑干损伤等。其主要表现为四肢强直性伸展，上臂内收并旋内，前臂伸直并过分旋前，髋内收、内转，膝伸直，颈后仰呈角弓反张。病人常呈深昏迷状态，伴有呼吸不规律及全身肌肉抽搐。
（四）辅助检查
CT：急性期可见●高密度血肿(脑血栓和栓塞是低密度)。
高血压性脑出血：脑脊液洗肉水样。
（五）诊断与鉴别诊断
中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，加上CT显示高密度影，那就可以确诊。
（六）急性期治疗方法
1、对症治疗：
（1）尽可能就近治疗，不宜长途搬运；
（2）保持呼吸道通畅；
（3）高血压处理：不能使用强力降压药(利血平)，防止脑缺血，可以使用速尿和硫酸镁；（4）降颅压治疗：甘露醇，前提是血脑屏障完整。
2、高血压颅内血肿手术适应证：
（1）小脑出血血肿＞10ml、直径＞3cm；
（2）壳核出血血肿＞30ml，颅内压增高可能形成脑疝者；
（3）丘脑出血血肿＞15ml，病情继续恶化者；
（4）外侧型及小脑型出血血肿，病情加重。
●总结：
短暂性脑缺血：安静起病，症状在30分钟内缓解，不超过24小时。
脑血栓：安静起病，症状进展相对缓慢，CT低密度影。
脑栓塞：活动起病，症状急，无意识障碍，CT低密度影。
脑出血：活动起病，症状急，有意识障碍，CT高密度影。
五、蛛网膜下腔出血(脖子硬)
（一）病因
1、最常见的病因：●颅内动脉瘤和脑(脊髓)血管畸形。
2、动脉瘤好发部位：脑底Willis动脉环。
（二）临床表现：●“脖子硬”+玻璃体膜下片块状出血=蛛网膜下腔出血
1、出血症状：
（1）发病前有诱因，如：情绪激动、用力、排便、咳嗽等。
（2）发病突然、剧烈头痛，恶心呕吐、面色苍白。
（3）●脑膜刺激征(特异性表现)：颈部抵抗、克氏征、布氏征、拉赛格征都阳性。
2、脑神经损害：一侧动眼神经麻痹。
3、偏瘫。
4、眼底检查：●玻璃体膜下片块状出血(特异性表现)。
（三）诊断和鉴别诊断
1、头部CT：首选检查。显示脑沟、脑池密度增高。
●只要CT显示什么沟、什么池=蛛网膜下腔出血。
2、●脑血管数字减影血管造影(DSA)：确诊“金标准”。（四）治疗原则1、一般治疗：急性期绝对卧床，可用止血剂，止痛剂及脱水剂。不宜抗凝。
2、病因治疗：开颅动脉瘤夹闭。
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