内不动,外不发,腰不动,手不发 [复制链接]

出手术室时，家属对主刀医生千恩万谢，很少会注意到一旁默默推病人的我们。

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《麻醉风暴2》剧照

寻业中国·WorkinChina丨连载50

多年以后，作为麻醉主治医师的我时常会回想起研究生入学典礼的那个上午：宽阔的体育馆里阳光肆意洒落，校长慷慨激昂的演讲——悬壶济世的理想，救死扶伤的伟大——让新生们热血涌动。当时的我意气风发如站云巅，全然不知这个职业的深与重。年，在读完临床本科专业5年后，我考入了某大学研究生部的麻醉专业。医院是华南规模庞大的地区医疗中心，麻醉专业在业内也颇具影响力。之所以选择这个专业，主要是父母的极力推荐——在他们看来麻醉医生不仅职业缺口大，就业形势乐观，而且工作“相当清闲”——我母亲医院的麻醉医生，每次提起王阿姨“有编制、下班早、打完一针去刷手机”、几乎是“颐养天年”的职业状态，母亲都艳羡不已。父母的话我自然得考虑，而且我当时还沉迷日本医疗剧，对抢救病人于分秒之间的麻醉医生也颇为崇拜。因此，当考研复试时导师李教授问：“你作为临床医学的本科毕业生，过来学麻醉……会不会觉得可惜？”我把自己的感受稍微“包装”一下就和盘托出：“我喜欢‘幕后英雄’争分夺秒去救人的感觉。”听了我的回答，对面戴着金框眼镜的李教授咧嘴一笑。我当时没读懂这笑容背后的深意，但李教授的形象完全符合我对麻醉师职业的幻想——白大褂笔挺干净、手术衣干练合身，说话温文尔雅和声细语，工作环境精致，被病人期许的目光和同事融洽的气氛所包围——我想当然地以为，我未来的职业生涯，就是如此“优雅”。有这种想法的不止我一人，我的舍友于洋也是这样想的。这个爱喝白酒的两百斤胖子，老家在天津，从东北一家著名的医学院校本科毕业后考来南方。对离家千里的求学之旅，他用了“逃”这个词——读本科的地儿太冷，逃到南方暖和点的地方；临床科室医患关系太恶劣，逃到“安全、清闲”的麻醉专业。“咱不跟那些混账的扯皮家属打交道，手术室里清清静静的，多好啊！”这是他的原话。不过，我俩很快就被现实泼了一盆冷水。全日制医学临床型研究生的学习生活，医院度过的。入学后，我们自动并入“住院医师规范化培训”轨道成为“规培生”。与此同时，在医院归入受训状态的住院医师行列，需要接受33个月的临床训练。我们的临床训练，医院麻醉科“上班”。上班第一天，我早上7点半就到科室，准时参加交班，然后上楼领麻醉药品、检查麻醉设备、核对病人签字，在外科医生抵达手术室前，完成麻醉诱导。这之后便是手术开始、麻醉维持、手术结束、麻醉苏醒、送回病房，再开始下一台手术。我们一台接一台地干麻醉，手术台上车轮似的换着手术组，手术床上是一张又一张陌生的脸。吃饭的点手术也不会停，实在饿得不行，只能让其他医生或者邻近手术间的人抽空换个十来分钟下楼，匆忙扒几口饭，就得迅速回手术间，继续看着监护仪的滴滴答答。这一天我跟了5台骨科手术，最后一台麻醉做完，已经是晚上9点。从手术室出来，我累得瘫坐在自己的更衣柜旁，一个同样刚下班的同事过来拍拍我的肩说：“哟，不错啊，楼上还有半排房间灯火通明，你算结束早的。”起初那几天，我还有些兴奋和自豪。入科一周后，我和于洋都是这样早出晚归，基本没见过太阳，眼里耳里都是病人心跳呼吸。我开始感叹：到底是谁说麻醉医生是无所事事坐在床头玩手机的“闲人”？当然，过了些日子我也看出来了，麻醉科的确也有相对比较“闲”的医生，那都是熬出头的“二线医生”——高年资的主治医师及副高、副高以上的医生。在我医院，近百个手术间每天有超过台手术次第进行，二线医生只有寥寥50余人，而由低年资麻醉主治医生、本院住院医生、进修医生、规培医生和实习医生组成的庞大一线麻醉医生队伍，却高达余人。根据相关要求，每台手术要配备1.5位麻醉医生，这就一定包括1位一线医生和“0.5位”二线医生。二线医生主要是负责指导麻醉流程和来回巡视（一般同时巡视两三台手术），的确还可以抽空谈笑风生，而配药、守台子、送病人这种繁琐的实际工作，自然落到了一线麻醉医生肩上。若非手术间特殊紧急情况，二线医生们到点就有同事接班，而一线麻醉医生却基本无时无刻地被“锁”在麻醉机旁。在一线麻醉医生中，规培生是食物链的“底端”，科室里任务最重、周转最快、台数最多的术间一般都由我们跟进。往后的日子，我和于洋基本都保持着每周20台手术的记录，平均每天工作约11个小时。不到1个月，于洋这胖子都累瘦了一圈。和其他一线医生混熟了，听他们说，这是一线医生的常态。与这种超长时间工作相伴的，还有无时不在的、担心病人病情恶化的焦虑，这让许多麻醉医生的健康亮起红灯。他们还讲：在中国的手术室里，躺在床上的病人死亡率，低于坐在床头守着病人的麻醉医生猝死率（年中国不到10万人的麻醉队伍里，有10来例猝死/心脏恶性事件，而当年病人的麻醉死亡率，降低到了10万分之1）。我原本以为这只是一句玩笑话，没想到在次年初夏的手术旺季，于洋就差点猝死在我面前。于洋的导师是个大忙人，从来不管他。他不仅没沾到导师的光，还因为负责排班的医生与导师有些龃龉，排班时总把台数多、时间长的手术间安排给他。那个月，于洋一直在脑外科术间，每天3台手术起步——每台脑外科手术耗时最少3小时，七八个小时稀松平常。他在那待了半个月后，我在寝室几乎听不到他的声音了——要不就是回来太晚倒头就睡，要不就是顶着发青的眼眶在阳台默默抽烟，那个平时放个屁都能奏出节奏来的段子手再也不见了。一个周五，我正在脑外手术区对面的耳鼻喉科术间上班，突然听到外面传来慌乱的嘶吼，跑过去一看，于洋倒在地上。外科医师停止手术，在一旁惊恐地瞪大了眼睛。作为麻醉医生，抢救是刻在骨子里的肌肉记忆，我们以最快的速度抢救已经面色发青、颈动脉搏动消失的于洋。还好，4分钟后，他的心跳恢复了，意识也回来了，立刻被送往ICU。检查表明，于洋发生了急性心梗、心跳骤停，冠脉里破裂的血栓把左前降支堵了80%，缺血的心肌无法供应全身血液流动的巨大负荷，在瞬间罢工停跳。幸而抢救及时，于洋随后进行了介入溶栓和冠脉支架置入，好歹捡回来了条命，除了终身服用抗凝药外没落下什么后遗症。于洋自此休学半年，他住院期间，科室领导组织大家探望过几次，说了几句“保重身体”，也没啥表示，他的住院费，基本都是自己出的。于洋身体恢复后就回科继续上班了，他心梗的这件事好像被所有人刻意忽略，他本人也保持默契的噤声。我们科室也曾一度有和外科沟通、要求减少择期手术量的呼声，可院领导会谈过几次后，呼声也没了下文——手术量变少，劳务费减少，你干不干？当然，工作量对劳务费有影响，只是对正式职工而言的。我们学生累死累活，每个月的“工资”是元——研究生月助学金加上一个月4个单价80块钱的夜班费。我们在寝室里曾经开玩笑，读了5年高等教育，过得还不如初中毕业进工厂的厂弟厂妹。有句话叫“手术医生治病，麻醉医生保命”。我们的工作是守护并调整生命体征，远远不止打一针麻醉剂那么简单。手术前我们便要开始配麻醉药品、检测机器并做术前准备，术中时时配合外科医生的操作，调整药物的流速和种类，保证病人有足够深的麻醉程度和足够平稳的生命体征。术后，手术医生施施然走了，留下麻醉医生孤独地陪伴病人，等待意识转醒。这份工作类似长途车司机，病人像是一台随时可能抛锚的货车，满载家人的希望和求生的渴求，我们得小心翼翼开动着，尽量开到外科医生指定的目的地。有时，又像运输调度台，手术能不能开，怎么开，哪条路线能走，也由我们“指挥”。当然，我们是很难指挥得动外科医生的，而且还可能成为“背锅侠”。我记得一台80岁老人的手术，当时手术间的麻醉主治医生是老林。老林是少见的没什么架子的二线医生，作为一枚“宅男”，他爱好各类主机游戏，和我们年轻人颇为合得来。那台手术准备开始麻醉时已经晚上8点半了，由于病人是急诊入院，术前我没时间做访视。等老太太推进术间，我翻了翻病历，不由倒吸一口凉气——她基础疾病极多极重，病历里“既往史”恨不得写了两页：高龄、冠心病、高血压、脑梗塞病史、尿*症、肾功能衰竭、下肢深静脉血栓……老人在几天前摔跤摔断了骨盆，要做“双侧人工髋关节置换术”——这可是个大手术啊，其合并症多、麻醉风险极大，是麻醉分级中达到了III-IV级（健康成年人为I级；合并轻度并发症和基础疾病则分到II级，III级以上患者基础疾病严重，甚至有生命危险）的高危病人——老实讲，这类病人不适合开刀做手术。我拿不定主意，把情况报告给老林时，接晚班的他正在和骨科医生交谈。他耐心跟对方讲这位老人麻醉风险极高，反复询问可不可以停掉这台手术，而且表示“已经入夜了，开完刀至少凌晨2点，主刀和麻醉者都属于疲劳驾驶，风险陡增。并且夜里大部分同事都下班了，如遇紧急情况，抢救时连帮忙的人都没有”。根据我们熟知的医疗“有益原则”，一项医疗操作如果潜在的风险远大于收益，就不该开展——现在做这台手术，收益无非是老太太可以站起来走路，风险却是她有可能术中直接死在手术台上，术后在ICU中难以闯过“感染关”，或者因身体受不了手术打击，造成肾功能、循环功能衰竭。可对面的骨科大夫反复说着车轱辘话：“病人手术意愿强烈，病人及家属充分知晓风险……手术价值很大！预后极佳……”其实谁都知道，这样的老人做手术麻醉风险是何等巨大，但是外科科室的医生大多是以业务量为导向的“激进派”，对于手术崇尚“大开多开”，这与谨小慎微的“保守派”麻醉科医生形成了鲜明反差。骨科医生搞不定，老林试着跟家属谈话。也不知是不是骨科那边对手术预后效果的承诺太过美好，家属对手术信心满满，在我们反复谈了“麻醉风险巨大，病人术中可能有生命危险”后仍要求手术——至于推迟手术，家属更不愿意了：“医院手术这么多，往后拖不知道到啥时候去？老人饿了一整天，难道这就白饿了？”老林无可奈何地返回术间，捏着密密麻麻写满了麻醉风险的知情同意书对我说道：“劝不住还是要开，准备麻醉吧。”我们最后的要求，是联系好ICU床位，术后立即将病人转至ICU观察，外科大夫拍胸脯保证没问题。没曾想，这台手术简直要了亲命。麻醉诱导后，老人的血压就垮了，各种升压药泵上去，好不容易才稳在一个可以接受的水平；手术中，由于创面大出血，病人的生命体征止不住往休克的水平滑，我们一方面疯狂打血站电话拿血，一方面想尽办法调节电解质平衡，可病人又是肾功衰，内环境一塌糊涂……手术持续了4个半小时，我们没有一刻喘息。好不容易熬到手术结束，果不其然出现幺蛾子：ICU没床了。老林听到这个消息，止不住要骂人——这台手术术后的压力一点不比术中小，老人有脑梗塞病史，病情极重极衰，术后的麻醉苏醒是个巨大的考验，此类病人的常规路径是在严密监护下转ICU，在适当镇静、呼吸机支持下进行苏醒、尝试拔管。现在没有ICU，病人想靠自身的能力恢复自主呼吸、神志恢复清醒是件非常困难的事，这期间同时存在呼吸抑制、心功能突然“崩塌”的严重风险。我们想找外科大夫们理论，却发现找不到人了——教授做完手术就回家睡觉，主治大夫跑回病房开医嘱，留下一位外科规培生应付我们。几轮电话下来，我们得知外科根本没有联系到床位，现在就一句话：你做的麻醉，你自己醒。接下来是漫长的等待。手术结束已经快凌晨1点，病人直到早上9点半才恢复微弱的自主呼吸，这期间，我们把能找到的生命支持治疗都用上去了：静脉泵着高浓度升压药，上CRRT（透析），呼吸机根据自主呼吸强弱触发辅助通气。由于仍然无法联系到ICU床位（ICU已收满），患者情况也不好，还回不去条件相对简陋的病房，我们只有在手术室临时承担起术后留观的责任，一面护理、治疗术后状况百出的病人，一面和外科“扯皮”。终于，在多方协调下，我们把病人转进了艰难腾出来的ICU床位上。此时距离病人推进手术室已经过去了26个小时。超过一个日夜的漫长“手术拉力赛”中，我和老林虽然中间被换下去稍作休息，也都工作将近20个小时。转完床，我看了眼老人，苍白的脸上没有一点点血丝，纵横的皱纹在脱水状态下仿佛刀砍斧劈。她缩在宽大的ICU床位上，被硕大的机器拱卫着，全身被各类插管和针头包围，神志仍未好转。两天后，老人宣告临床死亡。死亡原因是肾功能衰竭和失血性休克引起的多器官功能衰竭（MODS），ICU的重症医生抢救成功了两次，病人死在了第三次抢救中。家属难以接受，对医院提出诉讼。外科方面表示患者入院时基础疾病重，生命体征不稳定，本不宜开刀，反复跟家属沟通后仍要求手术；手术过程顺利，人工髋对位和固定良好，问题是出在术中麻醉和术后苏醒方面——他们抠出了麻醉单上休克血压的数据，跟家属有意无意地表明立场：我们刀开得挺好，只是血压没稳住。不出所料，家属认定病人的死亡属于麻醉事故，把老林列为被告。在之后的联合专家组医疗仲裁中，专家组认为该病人麻醉风险极大，不符合择期手术的医疗指征，认为麻醉医生判断失误，需要负相应责任——虽然像这样的大手术都是同事接力完成，先后有三位二线医生跟过这台手术，但最后追究医疗责任，是会根据麻醉记录单来判断的，老人出问题时，正是老林所在的时段。最终，老林赔了十几万，还好医师执照保住了。这件事对我的“震撼”是巨大的。我原本想，毕业后熬个六七年成为像老林这样的二线医生，就没那么辛苦了。可没想到，能力越大，责任越大，风险也越高，被“丢锅”的可能性也大大增加。自此之后，我对自己的专业知识更为用心，期望更有能力应对突发状况，同时在对病人的评估和与病人家属的交谈中我也更为小心、谨慎。从研二开始，我们会间断排班到麻醉评估中心上门诊，工作主要是对择期手术的病人进行简单的术前评估，根据病人基础情况和术前检查判断能否进行手术。麻醉医生与病人接触不多，“麻评门诊”是少有需要深入交谈的场所——当然，一天看将近个号，这交流也深入不到哪里去。在这里，我遇到了一件此前没经历过的“稀奇事”。那是一个下午，我正在奋笔疾书给一个老太太写会诊书，突然一个骷髅般的“骨头架子”匆匆走进诊室——这个男人极瘦，从其贴身的T恤上能看到外翻的肋缘，包着骨头的皮肤泛着苍白的光——以我不太出色的职业眼光估计，这个接近1米7的、20多岁男人，顶多80多斤。他一进来就直直坐到了我对面，一双深陷在幽深眼眶的眼珠子看得我汗毛直立。我小心翼翼地询问：有什么不舒服吗？接下来，他就开始漫长的“诉病史”，仿佛砂纸磨过的声音传达着急切而压抑的情绪：他有“胆囊炎、类风湿、带状疱疹、三叉神经痛、骨肉瘤……”然后拉着我的手把全身上下都检查了一遍，配合地展现出各式各样的病理体征，比如胆囊点压痛、肾叩击痛、腹部压痛等等，好像真的病入膏肓而“亟需治疗”。我当时还真以为他是罕见的多发重病患者，寻思着马上叫内科会诊，只是他的下一个要求让我嗅到了一些端倪：“医生，我现在非常非常疼，你马上给我打针杜冷丁吧……”我好像明白了什么。杜冷丁，即盐酸哌替啶，是吗啡的代用品。这种阿片类止痛药物，能从静脉迅速到达大脑皮层的蓝斑和孤束核，兴奋阿片受体，阻断痛觉刺激并产生难以想象的欢欣快感——事实上，它激动的神经位点和掌管人类欢乐情绪、性快感的位置相差无几。杜冷丁、芬太尼族药物拥有使人获得无边快感的魔法，让人在半梦半醒中达到“人间极乐”。麻醉诱导时，0.2毫克的“芬太尼”就能让壮汉消除一切焦虑与痛楚，在镇静药的辅助下安然沉睡，它的镇痛效能是吗啡的80到倍，而“舒芬太尼”作为更强效的合成阿片药，镇痛效能可达吗啡的0倍，到了最新的“卡芬太尼”，这个数字上升到了恐怖的00倍，零点几微克的药物就能摧毁大象的神经中枢——2年的莫斯科剧院人质绑架案，俄罗斯特种部队就是动用了卡芬太尼气溶胶，麻醉掉所有人质和恐怖分子后冲进去解决战斗，代价是近名人质永远沉睡在美妙的梦里。而这些药物，都具有强大的心理成瘾性。当一个人开始主动索取精神药品，他几乎百分之百是个瘾君子。我当场冷汗就下来了——这个“病人”还在卖力表演着乱七八糟的疾病体征，用渴求的目光在质询，仿佛我的脸上长出了他心爱的杜冷丁。我借口上厕所，成功带回来了保安和门办领导。这个看似瘦骨嶙峋的男人被保安架起来后，爆发出了激烈的挣扎，那涕泗横流的脸和尖利的嘶吼从此深深印入了我的噩梦里。他被强行架走时，一路的言语从哭求打针变成了恶*的诅咒，那直欲杀人的眼神我到现在还不寒而栗。麻醉药这种东西，和*真的不远啊。说来很讽刺，人类历史上每次关于医药应用的重大进步，总建立在无知滥用的累累尸骨上。鸦片战争的硝烟开启了中国屈辱的近代史，也让英国贵族阶层深陷鸦片泛滥的泥沼，洋人没有中国烟民的讲究，不少人直接服用鸦片水溶液，后果当然是在剧烈胆绞痛和抽搐中high上了西天。二战时英勇的美国海*陆战队餐包里可能有后世闻之色变的海洛因，那会儿还叫“精力素”。90年代美国医药巨头堂而皇之地游说医生协会开具阿片类的非处方药（OTC），结果是这个世界最发达的国家荣登*品最大消耗国宝座，自由的美利坚人民全民磕药，人均镇痛药用量是中国的40倍。如今西方世界风起云涌的大麻合法化问题，在此就不做赘述了。当前社会*品的泛滥，也真切影响到了临床诊疗的开展。听老教授说，当年氯胺酮（即K粉）曾是麻醉科的一线用药，这种日后被口诛笔伐的流*，其实是临床疗效极好的短效麻醉剂，对循环抑制轻且拥有珍贵的运动感觉分离特性，尤其在儿童小手术中有出色效果——“以前小儿做手术用氯胺酮几分钟就解决了，还插个XX管”。但现在氯胺酮早已被开除“药籍”，小儿手术只有冒着气道损伤的风险插管做大麻醉——瘾君子把药品磕成*品，让不少小患者付出了气道永久损伤的代价。此次事件之后，我对日常工作中随手可见的麻醉药品有了不一样的思考。其实麻醉医生遇到的“*与药”的考验，远不止我门诊上遇到这件“小事”，甚至还有巨大的金钱诱惑，一旦把持不住底线，后果就不堪设想。我曾从老林那里，听到了一个“细思恐极”的故事。故事的主人是麻醉规培生小张，也是个工作辛苦、工资低、在房价高企的城市里扎不下根的穷学生。一天，医院进修的医生撺掇他，给他一个电话号码，说这个“熟人”要收麻醉药，报他的名字，“量大价格从优，这个路子你自己知道就行，莫到处乱讲”。小张心动了。打通那个电话后，那边直接说：“芬太尼1毫克块，‘舒芬’一支，量越大越好，当面结账。”说完，就挂了电话。这个价格大大超出了小张的认知——以某厂生产的芬太尼注射液为例，一支2毫升、0.1毫克的芬太尼，记账价格不到9块钱；一支1毫升、50微克的舒芬太尼，医保标价也就40多块，而且这些药真不是什么值钱东西，在手术室随处可见，药品处置间的旧安瓿需要用塑料桶整桶整桶回收——而对方给他的价格至少翻了10倍。芬太尼，化学名为N-〔l-(2-苯乙基)-4-哌啶基〕-N-苯基丙酰胺，作为强阿片类激动剂，它产生的欣快感和另一种姊妹化合物二乙酰吗啡相差无几——而这种化合物还有个大名鼎鼎的名字：海洛因。麻*素、芬太尼、海洛因、冰*，它们的化学结构都以吗啡生物碱为起点，掌握深一点的化学知识就能相互转化合成——美剧《绝命*师》来源于生活，从未高于生活。中国的*麻药品管控相当严格，精神类麻醉品实行“五专”管制，即专人管理、专帐记录、专柜保存、专处方开具和专册追溯。这些药品在生产流通环节被严格管控，以芬太尼为例，全国只有5家药厂有生产许可证，每一个批号的药品精确到支，在当地公安部门都有登记，任何遗失和损耗都会引来巨大的麻烦。理论上来说，每一支麻醉药物都要由专人发放抽配，登记药品编号，根据术中用量回溯余量，回收药品安瓿瓶——当然，这只是理论上，医院，整个科室只有五六个麻醉护士，指望她们完成每日近千支药品的精细管理不太现实，实际工作中，每日本应由二线医生领取的药品的工作，被全部塞给一线医生。小张已经大致明白这个价码背后的意义了——这是要搞*啊。小张日常工作中的一部分内容，就是抽取麻醉品进行稀释配制。每个战火峥嵘的手术日结束，麻醉车上都是满满当当的旧安瓿瓶，它们中的一类精神管制品，要由麻醉护士扫入处置箱，在加班的满肚怨气中草草完成清算。所以，“余量回溯”这个环节常常被忽略了，每天记账对账都能要了麻醉护士的亲命，能堪堪把药品数目对上都该谢天谢地了，哪还有精力管剩余的药品的去向？于是乎，无数留在注射器里的阿片药，被随意丢弃在医疗废物桶里，和带血的针头、肮脏的敷料一起，化作焚化炉的一缕青烟。当然，这么随意的处置，只存在于麻醉药医院，小型医疗机构要么根本无权开具“红处方”，要么流水较小会受到严格监管。对一个贫穷的学生来说，几千上万元可以是金山般巨大的数字。小张有些心动了：毕竟，这笔生意对他来说成本接近零。在他接触麻醉药的整个过程中，唯一的监管仅仅是下班时核对空安瓿数量，二线医生才不会管自己怎么配药、怎么用，而同手术室的其他人也不会注意麻醉车前的忙碌。直接拿走带包装和标签的麻醉药品肯定会有很大风险，次日，小张选择将每个病人没有用完的舒芬太尼注射器藏起来。到下班时，手头已经有5支剂量不等的5微克/毫升舒芬太尼盐水稀释溶液。当天晚上，他再次拨通了那个电话，对方告诉他一个具体地点，是城东一个著名公园。交接时，小张着急忙慌把兜里的东西塞给对方。对方显然被这几支注射器吓了一跳：“靓仔，你有没有搞错啊？我们要完整的西林（西林瓶）啊，*知道这注射器里面是什么！”端详了一阵，那个男人不置可否地摇了摇头，还是加了小张的