往期回顾
Juha论道（1）：桥脑海绵状血管瘤显微手术切除病例分享术者介绍
JuhaHernesniemi教授
尤哈·赫内斯涅米（JuhaHernesniemi）医院Juha国际神经外科中心主任，国际著名神经外科专家。~年，担任芬兰医院神经外科中心教授和主任。主刀开展了多例显微神经外科手术，其中脑动脉瘤、血管畸形手术多例，脑肿瘤手术多例，脊柱脊髓手术多例；发表学术论文多篇，其主编的《赫尔辛基显微神经外科学的基础与技巧》一书，已经被翻译成多种语言，他做手术的录像被世界各国的神经外科医生当做教材反复观看，促进了世界显微神经外科手术技术的提高。
Juha教授门诊时间每周二、四上午，医院国际医疗中心二楼(省医7号楼)，门诊预约、
Juha国际神经外科中心：医院国际医疗中心6楼，-/
1.病史简介
李某，女，36岁，南阳人，因“头部疼痛2月”入院。入院体查体：患者神清，精神可，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，直径均3mm，对光反射均灵敏，伸舌居中，颈软，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，病理征阴性。
2.术前诊断
右侧颈内动脉床突旁动脉瘤
CT、DSA显示如下：
3.诊疗经过
入院后，完善相关检查，患者无明显手术禁忌，遂于年7月9日在全麻下行“右侧大型床突旁动脉瘤夹闭术（右侧眶上外侧入路）”。术后入神外ICU监护治疗，术后8天治愈出院。出院时患者神志清楚，精神可，视力、视野均正常，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射均灵敏，四肢肌力正常，病理征阴性。
手术过程
体位选择：仰卧位
术中
注释：ACP：anteriorclinoidprocess、ON：opticnerve、AN：aneurysm、ICA：internalcarotidartery
术后
4.讨论
1.什么是床突旁动脉瘤？
床突旁动脉瘤泛指发生在前床突（anteriorclinoidprocess,ACP）附近的动脉瘤，即发生于海绵窦顶至后交通动脉起始段之间的颈内动脉及其分支的动脉瘤。包括眼动脉段动脉瘤、颈内动脉海绵窦段或床突段的过度段或颈内动脉海绵窦段远端动脉瘤。本病例符合床突旁动脉瘤特征。
Rhoton：将颈内动脉分段分为4段，分别为：颈段（C1）、岩段（C2）、海绵窦段（C3）、床突上段（C4）；
VanLoveren：将颈内动脉分为7段，分别为：颈段（C1）、岩段（C2）、破裂孔段（C3）、海绵窦段（C4）、床突段（C5）、眼段（C6）、交通段（C7）。
图A：Rhoton’sdescrition.From《Rhoton’scranialanatomyandsurgicalapproaches》
图B：VanLoveren’sdescrition.From《Sevenaneurysmstenetsandtechniquesforclipping》
2.如何判断床突旁动脉瘤位于硬膜内或是硬膜外？
床突旁动脉瘤的治疗极具挑战性，正确判断动脉瘤的位置（硬脑膜内或硬脑膜外），对于选择治疗手段至关重要。在床突旁区颈内动脉（internalcarotidartery,ICA）硬脑膜内段和硬脑膜外段的解剖分界是远侧硬脑膜环（distalduralring,DDR）。TaipeiVeteransGeneralHospital的chih-hsiangliao在高分辨率薄层CTA上通过视柱（opticstrut,OS）和鞍结节（tuberculumsellae,TS）的关系来研究床突旁动脉瘤的位置。测量动脉瘤瘤颈近端和远端与OS基底的距离，如果均为正数，则诊断为硬脑膜内动脉瘤（intraduralaneurysm）；如果都是负数，则诊断为硬脑膜外动脉瘤（extraduralaneurysm）；如果近端为负数，远端为正数，则诊断为跨膜型动脉瘤（transitionalaneurysm）。研究认为：高分辨率薄层CTA扫描可以准确判断床突旁动脉瘤的位置，?绵窦硬脑膜外环的位置约在OS（opticstrut）基底部上方2mm处，采用OS作为解剖标志可有效地区别硬脑膜内和硬脑膜外动脉瘤。
注释：OS：opticstrut、TS：tuberculumsellae、DDR（distalduralring）、ICA：internalcarotidartery、ACP：anteriorclinoidprocess、PCP：posteriorclinoidprocess
Allfrom《ComparisonoftheeffectivenessofusingtheopticstrutandtuberculumsellaeasradiologicallandmarksindiagnosingparaclinoidaneurysmswithCTangiography》
3.关于眶上外侧入路？
医院神经外科的JuhaHernesniemi教授在年首次报道了眶上外侧手术入路(lateralsupraorbitalapproach,LSO)，在此之前的十余年时间里，Juha教授已经开展了余台该种方式入路手术。该种手术入路方式的优点在于：减少面神经损伤、不咬除蝶骨嵴、不切断脑膜中动脉，对颞肌损伤小，减少术中颞叶无效暴露，同时保证了充分的术野暴露，易于术中意外情况控制。苏州大学附一院的王中教授是国内LSO的倡导者，在临床实践中广泛地使用该入路方式，相关临床经验发表在《WorldJSurgOncol》。
4.关于近端控制？
(1)建立床突上ICA的近端控制
本手术具有相当的挑战性，前床突挡住了PCOA近端的ICA，难以建立近端控制。术者必须保持耐心，不惜一切努力确保有效的近端控制。无法建立安全的近端血管控制往往直接导致手术失败。此时需要硬膜内切除部分前床突,去除ICA表面的骨质，以便实现近端控制。
图：前床突的处理策略：切开前床突表面脑膜，磨除视神经管顶壁，蛋壳化前床突后去除前床突，打开视神经鞘，依次剪开远环。From《Sevenaneurysmstenetsandtechniquesforclipping》
（2）近端未能控制的右侧颈内-眼动脉段动脉瘤术中破裂出血的处理
近端未控制的动脉瘤术中出血是非常凶险的！EMORY大学的AlbertJ.Schuette教授在《worldneurosurgery》上分享了宝贵经验：
女性患者，26岁，术前诊断：右侧眼动脉段动脉瘤、前交通动脉瘤。
手术经过：
A.右侧翼点入路，在磨除右侧前床突时，眼动脉瘤破裂出血；
B.此时眼动脉段动脉瘤近端没有暴露，为控制出血，用腺苷诱导心脏骤停（adenosine–inducedcardiacarrest，AiCA），并换用大号吸引器控制出血；
C.使用弯瘤夹夹闭部分眼动脉段动脉瘤瘤颈远端，以减少出血；
D.一枚直瘤夹夹闭瘤体破口，荧光显微镜下右侧颈内动脉通畅，瘤体未见充盈；
E.在临时阻断右侧大脑前动脉的前提下，顺利夹闭前交通动脉瘤。手术圆满成功。
可见在动脉瘤近端未显露，动脉瘤突发破裂，术中大出血的紧急情况下，术者保持镇静，换用大号吸引器维持术野清晰并使用腺苷诱导心脏骤停来控制出血关系手术成败！因此，接下来，我们探讨一下腺苷诱导心脏骤停（adenosine–inducedcardiacarrest，AICA）技术。
5、腺苷诱导心脏骤停在脑动脉瘤夹闭术中的应用？
临时阻断供血动脉是动脉瘤夹闭术中常用的技术，然而临时阻断有着诸多不足：时间相关的脑缺血、血栓性中风、血管损伤、尤其是动脉硬化严重的血管。而大型、深部、近端显露困难的动脉瘤亦难以实施临时阻断。此时，腺苷诱导心脏骤停技术是一种很好的替代措施。
医院神经外科的PatcharinIntarakhao教授等回顾性地研究了在脑动脉瘤夹闭术中应用AICA临时阻断血流对患者的影响。A组是65例患者，他们于.8-.5期医院行开颅夹闭脑动脉瘤术时使用了AICA技术，与之随机匹配的B组65位未使用腺苷患者。其中A组39位患者接受了单次腺苷注射，29位患者接受了多次腺苷注射，单次注射的平均剂量是30mg，多次注射的平均剂量是90mg；仅有1位患者在接受25mg腺苷注射后出现了房颤，1位接受7次共计mg腺苷注射的患者出现了较长时间的低血压。所有患者中均未发现心肌梗塞，尽管7位患者出现了SAH源性的肌钙蛋白T升高。
研究结果显示：不管是作为补充还是替代措施，AICA技术对于行动脉瘤夹闭术的患者都是有益的；在不增加术中动脉瘤破裂发生率以及术后脑梗死发生生率的情况下，可以减少载瘤动脉的临时阻断时间，减轻载瘤动脉壁因临时夹闭的损伤，从而降低术后迟发型脑梗死的发生率。
6.床突旁（眼）动脉瘤夹闭术后视力保留情况
床突旁（眼）动脉瘤毗邻视神经、动眼神经、海绵窦等重要结构，在手术时常常需要磨除前床突、牵拉视神经，可能使视力受损。而介入治疗动脉瘤，视神经得不到减压、复发等原因仍难以完全取代开颅手术。UniversityofCalifornia的TomoyaKamide学者等对该院.12-.7期间内的眼动脉瘤手术夹闭患者进行了回顾性分析，分析发现：位患者中，17位患者术前已有视力缺损，9位患者术后视力改善。术后随访发现，22位患者视力受损，其中9位单侧失明。单因素回归分析显示，前床突磨除、使用多枚动脉瘤夹以及瘤壁钙化是术后出现新发视力受损的危险因素。多因素回归分析显示，前床突磨除是术后视力缺损的预测因素。因此在手术过程中，应当谨慎小心地磨除前床突、分离和夹闭动脉瘤以及减少不必要的视神经牵拉，从而最大程度地保护视力。
参考文献：
1、LawtonM.SevenAneurysms
enetsandTechniquesforClipping.NewYorkhiemeMedicalPublishers,.
2、PeeraphongThiarawat,MD,BehnamRezaiJahromi,MB,JuhaHernesniemi,MD,PhD()Micro-neurosurgicalManagementofPosteriorCommunicatingArteryAneurysm-AcontemporaryseriesfromHelsinki.WorldNeurosurg.
3、FukudaH,HayashiK,YoshinoK,KoyamaT,LoB,KurosakiY,YamagataS()Impactofaneurysmprojectiononintraoperative
