Injury髋臼移位性骨折治疗新方法腹腔 [复制链接]

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原文题目：Flexible3Dlaparoscopicassistedreductionandpercutaneousfixationofacetabularfractures:Introductiontoanewsurgicaloption

原文作者：C.Mauffrey

原文出处：Injury.Jun27

髋臼移位性骨折治疗的金标准是切开复位内固定术（ORIF）。然而，开放手术不可避免地增加手术创伤，手术出血量也相应地增多。近几年来，微创技术的发展使得手术时间缩短、出血减少和术后功能恢复。本文详细报道腹腔镜辅助复位髋臼骨折的病例，文章近期发表在Injury上。

22岁女性，病态肥胖（BMI=40），车祸致左股骨转子下骨折和右髋臼横行伴后壁移位性骨折（图1）。入院后行股骨髓内钉固定和骨盆牵引治疗。患者拒绝行任何输血治疗，只能使用EPO注射治疗。考虑到患者自身特殊情况，术者计划使用腹膜后腹腔镜复位骨折块，经皮固定骨折部位。

图1：右侧髋臼骨折的正位X线平片和3D重建图像示右髋臼横行伴后壁移位性骨折

患者仰卧在可透视手术床上，便于术中调整下肢牵引的方向（图2）。通过术前牵引可以纠正股骨头突出并归纳到髋臼原位置内，这是很重要的一个步骤（图3）。牵引是通过股骨远端的克氏针、天花板固定的牵引系统完成的，即可在术前皮肤准备时无需徒手牵引达到牵引的目的。牵引的另一端用5加仑桶装载12kg的沙袋。

图2：A-股骨远端牵引通过固定在天花板的牵引装置与装有沙袋的5加仑桶连接在一起；B和C-骨盆通过外固定装置固定在Tompson手术床上；D-股骨颈处的施氏针便于术中向外侧牵引

图3：A-右髋部股骨颈处外侧有施氏针置入；B-牵引方向；C-正位透视图像显示牵引后股骨头复位；D-复位前股骨头移位程度

为了抵抗下肢牵引力，通过骨盆上打入外固定针和外固定钉棒连接，从而将骨盆与手术床固定在一起。外固定钳应与股骨大转子对线，便于术中拍摄Judet透视位，通过11mm碳纤维外固定钉棒横行连接外固定装置。骨盆固定完成后，即可在股骨大转子处由外向内经皮打入6mm施氏针，如图与外固定钳固定，用于外侧方向牵引（图2）。此时，通过外侧和纵向牵引，即可将股骨头复位，留出复位四方区的操作区域。

这种类型的骨折需要在四方区内侧施加一个力量直接复位（图4）。这个步骤在开放手术中通过内侧窗或者正中入路即可顺利完成。但是在这例患者中经皮置入复位钳和其他复位器械具有一定的风险。因此，术者选择经腹腔镜置入一个球形顶棒来进行骨折复位。

图4：A-腹腔镜操作的大体照片；B-腹腔镜显示下球形顶棒位于四方区，闭孔神经下方；C和D-X线透视可见骨折获得复位

腹腔镜手术部位由专业的泌尿外科医生进行，采用的是腹腔镜耻骨后前列腺切除术的三通道技术。在腹腔镜下将复位器械置入到四方区理想位置，期间避免损伤到闭孔神经血管束。经骨盆正位和Judet位透视确认球形顶棒的位置。

本病例中髋臼双柱和后壁均需要固定。其中，后柱选择Judet位使用6.5mm拉力螺钉顺行置入，而前柱则在闭孔斜位和骨盆入口位顺行置入6.5mm螺钉。完成双柱骨折固定后，即可在透视监视下逐渐松开牵引，确保骨折固定稳定（图5）。

图5：A-腹腔镜下，经其中一个通道置入球形顶棒；B-右髋臼正位透视显示前柱顺行导针；C-正位透视显示后柱顺行导针；D-切口术后大体照片

由于本例患者髋部骨折不稳定，股骨头向后半脱位，需要对髋臼后壁骨折进行骨折。将患者转为俯卧位，并做好经皮后壁骨折复位和固定的准备。

后方入路中，坐骨神经和臀上神经血管束均处于危险区。术中需要保持患侧伸髋屈膝状态。术前CT扫描显示后壁大骨折块与远端有相连，使得经皮球形顶棒可以较好地帮助复位骨折块。此时，可外旋髋关节减少股骨头对髋臼后壁的压力。

髂骨斜位片有助于判断坐骨神经的走形路线，后者在坐骨大切迹出，走形在后壁的内侧。闭孔斜位（结合术前资料））可用于观察和评估后壁的移位程度和复位效果。

根据髂骨斜位透视，以后壁为中心在稍外侧位置做3cm切口，可避免损伤到坐骨神经。钝性分离至后壁骨折块位置。在透视下，使用球形顶棒对后壁骨折块进行复位（图6）。一旦闭合斜位确认骨折复位后，可通过手指触诊后壁骨折面恢复光滑。

图6：A-右闭孔斜位透视显示后壁移位骨折块；B-大体照显示球形顶棒经后方小切口置入；C-右闭孔斜位透视显示置于后壁骨折块处，复位骨折（D）。

完成骨折复位后，经皮置入2枚3.5mm拉力螺钉和垫片固定骨折部位。髂骨斜位确认螺钉未穿出关节腔。螺钉通道的重建技术主要是依靠术者ORIF治疗后壁骨折的手术经验（图7和8）。

图7：A、B和C-闭孔斜位透视下经皮固定后壁骨折块；D-经皮固定后壁的切口大体照

图8：术后骨盆正位（A）、髂骨斜位（B）和闭孔斜位（C）

术后CT扫描确认螺钉位置理想，均未穿出关节腔，但是髋臼后壁固定后仍有1.5mm阶梯（图9）。术后预防性抗血栓治疗。术后3个月X线平片确认骨折愈合，此时患者可完全负重行走。术后1年X线发现骨折已完全愈合，但有少量异位骨化形成（图10）。

图9：术后CT扫描冠状位（A和B）、轴位（C和D）和矢状位（E），其中轴位（D）片发现后壁有1.5mm阶梯

图10：术后1年闭孔斜位（A）和髂骨斜位（B）X线，异位骨化发生

本研究报道一例明显移位的髋臼后壁骨折，考虑到ORIF的风险较高，作者采用腹腔镜辅助下小切口微创复位固定方法，术后疗效满意。然而，作者并不推荐这一技术作为髋臼骨折的常规方法，只适用于老年患者或者开放手术有风险的年轻患者。

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