主讲专家
医院儿童血液/肿瘤科主任
主任医师，医学博士，硕士研究生导师。上海交通大医院小儿童血液/肿瘤科主任，担任国际儿童肿瘤协会（SIOP）会员、中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会委员、中国抗癌协会小儿肿瘤专业青年委员会副主任委员、中华医学会儿科分会血液学组委员、上海医学会儿科学分会小儿血液学组副组长、《临床儿科杂志》和《中国小儿血液肿瘤杂志》编委等学术任职。
主要从事多种儿童实体肿瘤（肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、生殖细胞肿瘤、骨肉瘤、脑肿瘤等）、淋巴瘤、白血病、朗格罕组织细胞增生症的化疗及各类贫血和血小板减少性紫癜的临床、教学和研究工作。先后参与、承担国家自然基金、上海市科委、上海市教委及市卫生局等多项科研项目，以第一作者或通讯作者发表论文30余篇。
组织本次讲座的向日葵志愿者
刘璞、冯顺钰、许曼妮、李妲、梁福雄、Mina、祁冰、Kelly、张美超、王博、赵翔、李佳
讲座提纲：
一、儿童急性白血病的概况（包括发病率、死亡率、发病原因等）。
二、为什么说化疗是治疗儿童白血病的主要手段？
三、国内儿童白血病主要化疗方案。
四、常用的化疗药物的种类及使用注意事项。
五、儿童白血病治疗费用以及预后。
讲座关键词：
儿童、急性白血病、化疗、注意事项、预后
家长朋友们大家好，我是上海交通大医院小儿血液肿瘤科的袁晓*医生，很高兴今天能有机会和大家分享一下儿童急性白血病化疗的一些知识。
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儿童急性白血病的概况
儿童急性白血病到底是一个什么样的疾病？它的发病情况怎么样？它的治疗情况怎么样？根据年中国肿瘤防治研究办公室以及中国肿瘤登记中心首次发布的中国儿童肿瘤发病率和死亡率的相关数据显示，年一共收集了全国个肿瘤登记处的多万14岁以下儿童的数据显示，儿童白血病目前是居于我国儿童恶性肿瘤发病率和死亡率的首位。这个数据其实和国外的发病率数据是相似的。按照儿童肿瘤的发病率进行排序，我们可以看到，儿童白血病是处于首位的，它基本上占了儿童常见恶性肿瘤的40%左右。也就是说，基本上每十个儿童恶性肿瘤里边，就有四个是儿童急性白血病。接下来发病率比较高的恶性肿瘤依次为：儿童脑肿瘤、淋巴瘤和神经母细胞瘤。
其实，在过去的几年间，儿童肿瘤的发病率和死亡率是呈现了一个非常有特色的特点，也就是“一升一降”。所谓的“升”，我们从年到年十年的中国儿童肿瘤的发病率可以看到，儿童恶性肿瘤的发病率以每年2.8%的速度递增，但是，它的死亡率以每年1.1%的速度缓慢下降。可是在我们却可以看到，城市儿童肿瘤的发病率增加的速度是高于农村的，城市儿童肿瘤的发病率增加速度是2.5%，而农村为1.6%。在死亡率下降方面，也是城市儿童的死亡率下降速度（0.1%）明显低于农村（4.4%）。
很多家长可能会比较担心，你说儿童肿瘤的发病率是缓慢上升，为什么我们从一些媒体上却看到近些年儿童白血病的发病率是急剧上升呢？其实从目前肿瘤的发病率来看，那些和环境有关的肿瘤，比如说我们城市里面比较常见的肺癌、肝癌，这些肿瘤的发病率确实是有所增加的。但是，白血病的发病率近十年内却不像大家所感受到的是急剧上升，它只有一个缓慢上升的趋势。我们之所以感觉到身边白血病儿童是急剧增加的，其实这主要和一些社会因素有关。比如说以前在一个经济比较落后的地区，很多孩子生了白血病，因为家庭经济比较困难，家长就没有带孩子去就诊，其中一些孩子不明原因的死亡了，其实他们可能就是白血病儿童。现在因为有了各种医疗保险的*策，加之经济水平的提高，这部分孩子现在却都可以诊断得清清楚楚，并开始治疗了。这也可能是白血病发病率提高的一个原因所在。
我们接着来讲儿童白血病到底是怎么引起的？有的家长在问，白血病的发生是不是和基因有关系呢？其实，白血病的发生是多种因素导致的，它和环境污染确实有一定关系。但是，白血病的发病情况是非常复杂的。如果我们讨论到每一个孩子的发病病因，就很难指出他到底是因为环境因素，还是内部原因。因为截止到目前为止，只有非常少数的孩子可以明确发现发病原因。在临床上我们经常可以看到，早些年一些生活在经济比较发达的江浙地区的小朋友，他们的生活居住环境经常能接触到一些理化的因素，比如说会接触到生产打火机、生产皮鞋的原料，或者居住在电镀厂周围等，这些孩子发生白血病的机率可能会高一点，这就是我们临床感到的，白血病的发生有时会呈现一定的地域性。根据目前的流行病学的调查，在沿海地区或经济发达地区，以及人际交往生活方式比较复杂的地区，白血病的发病率确实要高一些，而在一些相对比较隔绝的山村和偏远地域，白血病的发病率相对来说是要低一些。
我们有时也会看到一些媒体报道，说发现了一些白血病的某某易感基因。那么这些易感基因和临床到底有多大的关系呢？就是我刚才所说的目前所有的恶性肿瘤，它的发生都是内因和外因等多种因素综合作用才能导致的。也有家长朋友提问，二次打击学说是什么意思？理论上来讲，我们每一个个体都有发生肿瘤的风险，可是为什么大部分人没有生肿瘤？这是因为我们体内都存在着“癌基因”和“抑癌基因“，这两种基因保持平衡是保持我们身体健康的重要因素，一旦这种平衡被某种因素打乱或破坏了，那么我们就有可能发生癌症。当然，也有被诊断为先天性白血病的，而这种先天性白血病的案例是非常非常少的，也就是说，我们在临床工作中，几年甚至十几年才会碰到一例先天性白血病，而绝大多数白血病都是后天因素促发的。
因此，我们要提醒大家一下，如何预防白血病，或者说如何早期发现孩子可能出现白血病的一些症状呢？首先要减少家庭的一些污染，比如说装修的时候要选择一些绿色的环保家装材料，而且我们建议装修后最好保持半年以上充分通风后才能入住，而且室内要经常开窗通气，要保持空气流通。在日常生活中，要远离辐射，比如说现在有些孩子长年沉迷于手机、ipad、电脑、电视，这些可以发射微波的电器要尽量少让孩子来接触。另外，少吃垃圾食品，这些小食品经常会添加一些不合格的防腐剂、添加剂，长期吃这些食品势必会对孩子的生活和健康造成影响。另外，如果孩子出现一些莫名其妙的发热，而且通常为一些38度左右的中低热，如果开始诊断为呼吸道症状，医生给予一些抗感染的治疗后，这个热度始终退不干净，或者小朋友慢慢出现没有力气、面色苍白，或者身上出现一些小的出血点、淤斑，甚至莫名其妙地流鼻血的时候，建议家医院进行诊治。
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为什么说化疗是治疗儿童白血病的主要手段？
接下来和大家谈一下我们目前治疗儿童白血病有哪些手段，为什么说化疗是治疗儿童白血病的主要手段？
我想，由于各种媒体的宣传，大家已经明确知道了白血病对于儿童健康的威胁。以前，我们把白血病又叫做血癌，它是一类在造血干细胞发生的恶性克隆性增殖，也就是说它在造血细胞的种子阶段就发生恶化了，而且这种恶化是持续的，如果不进行外界的一些干预和杀伤，理论上，它可以无限地增殖下去。
以前，人们对儿童白血病的认识还存在一些误区：家长都认为得了白血病就是不治之症，而且小孩子得了这种白血病，即使给他治疗也活不过三年五年，到最后是人财两空！也有的家长担心化疗的药物*副作用太大，会出现掉头发、恶心、呕吐，孩子要受罪，与其让他受罪将来还是离开，那不如就不治疗！或者相信一些所谓的偏方、中草药来给孩子去治疗，其实这样往往延误了孩子的最佳治疗时机！还有的时候，孩子忽然生了白血病，家长病急乱投医，没有经过仔细的甄别，医院或儿童血液病肿瘤中心就诊，而是到附近一些没有化疗或者是到成人化疗科去接受治疗，其实这样做都会错失孩子的最佳治疗机会，我在后面会说到。其实儿童白血病和成人白血病的治疗方案及治疗效果是完全不一样的！因此建议大家：一旦怀疑孩子或者孩子被确诊为白血病，一定要医院的专科去接受一个正规和规范的治疗。这样我们的孩子就有可能获得长期生存和治愈的希望。
为什么说化疗是治疗儿童白血病最重要的手段呢？因为在儿童白血病中，75%-80%都是儿童急性淋巴细胞白血病，这种白血病对化疗甚至放疗都非常敏感。它的化疗效果是远远好于成人。因此，截止到目前，虽然出现了一些新的治疗手段，比如很多家长都了解的靶向治疗，等等，但是传统的化疗仍然是治愈儿童白血病最主要的手段。
那么，对于大多数儿童白血病来说，只有少数高危的急淋和部分的急非淋孩子对于常规化疗不敏感，才需要去做造血干细胞移植。因为，对于儿童来说，骨髓移植或者造血干细胞移植并不是首选的第一线治疗方案。在这里也提醒那些孩子刚刚被确诊为白血病的家长，切莫心急，首先要选择规范的化疗，这是改善孩子预后也是为了争取孩子长期存活的最重要的治疗手段。
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国内儿童白血病主要化疗方案
下面来讲解一下很多家长朋友比较关心的问题，目前儿童白血病化疗有哪些方案呢？
我前面已经讲过，儿童白血病出现了发病率缓慢上升，死亡率下降的趋势。这种一升一降的格局是由于我们国家在白血病诊疗方面发生了很大的一个进步。由于中国幅员辽阔，所以治疗儿童白血病的方案并不是全国统一的。根据地域来分，目前全国有这几个方案：医院为代表的北方，实行了一个“医院98方案”，这个方案对于儿童白血病特别是儿童急性淋巴细胞白血病预后改善做出了很大贡献，现在也已进行了更新。另外一个规模比较大的、也是全国入组比较多的一个化疗方案，是从年开始，由上海儿童医学中心牵头组织的全国有20医院进行的一个多中心研究，他们使用相同的诊断标准和相同的治疗方案，这个方案叫CCCG-ALL-。此外在我国的广东、深圳、福建，也就是我国的华南地区，也有一个儿童急性白血病的协作组，牵头单位是中山医医院儿科。由于儿童急性白血病占到了儿童白血病的75%－80%以上，所以目前的这几个协作组主要是针对儿童急性淋巴细胞白血病。
那么儿童急非淋的化疗方案，也就是急性髓系白血病的化疗方案，目前也基本上是分为这三大块。医院郑胡镛教授牵头的，医院加入。上海地区是由上海儿童医学中心牵头的。医院牵头的。当然，在我国的西南地区，比如说重庆、成都，他们分别加入了上述几个协作组。有的家长在问，我由于家庭所在地区不一样，加入了不同协作组牵头的方案，那到底哪个方案是最好的？其实这个问题很难回答。因为不同地区、不同医生会有不同的诊疗方案和常规。打一个比方，我们都要吃饭，可是我们吃饭的习惯，比如北京、广东、上海的生活习惯就完全不同，无论进食的方式、进食的顺序都是不一样的，但最后都能达到一个吃饱的结果。也就是说，医院牵头的协作组方案目前来说所取得的初步治疗效果还都是不错的，因此很难评价哪一个具体的方案比别的方案更好。希望家长朋友只要根据自己的条件，选择这些规范的儿童治疗中心所制定的协作组治疗方案，孩子都可以得到一个有效的治疗。
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常用的化疗药物的种类及使用注意事项
下面，我来给各位家长朋友们讲解一下，在儿童白血病的化疗过程中，常用的化疗药物有哪些？每一种化疗药物在使用过程中有哪些注意事项？
因为急性淋巴细胞白血病的发病率是非常高的，我看了一下，家长朋友所提到的问题，基本上也都集中在急淋的治疗上。因为时间的限制，我在这边主要讲一些儿童急性淋巴细胞白血病化疗的常用药物。
首先，我们来说一下，在儿童急淋治疗过程中最重要的一个药物，也就是第一天化疗最先接触的药物：我们叫强的松，或者叫地塞米松。它们都属于糖皮质激素，也就是我们医生平时经常说的“激素”。别看小小的一粒药片，它对儿童急淋的治疗却起着至关重要的作用。因为皮质激素具有一种叫作“溶解淋巴细胞”的*性作用，所以它对于急淋是非常敏感的。体外的试验已经证明，如果把儿童急性淋巴细胞白血病的细胞接触这些皮质激素，它可以在短期之内就杀伤这些白血病细胞。
由于急淋对于化疗药物非常敏感，可能细心的家长朋友会发现，我们在急淋治疗的初始阶段，并不是所有的药物会一下子用上去的，而基本上在治疗的前几天或者一周之内，我们单单只用了强的松或地塞米松进行治疗，其实您的孩子这时候已经开始化疗了。那么，为什么医生没有选择在治疗开始就把所有强烈化疗的药都用上呢？这正是因为儿童急淋的白血病细胞对化疗非常敏感，如果在短期之内一下子把所有的化疗药物都用上，那么白血病细胞有可能在短期之内就被大量杀死了。有些家长朋友可能就问：这些白血病细胞短期内被杀死，不是好事吗？其实不是，如果短期之内使用强烈化疗药物杀死大量的肿瘤细胞，这个时候会发生一种非常严重的致命的副作用——我们叫作肿瘤溶解综合征，也就是说白血病细胞短期内被杀伤以后，会释放出一些有*有害的物质，那么我们人体内来不及把这些有*有害的物质尽快排出体外，就可能导致心跳骤停、电解质紊乱、甚至小孩子因此丧失生命。所以，一开始我们就采用强的松进行缓慢的窗口治疗。
强的松也好，地塞米松也好，它们的主要副作用有以下几点：
第一点，有些家长可能会看到，有些小朋友吃了激素以后会非常胖，我们叫满月脸；长期服用后还可能会出现水牛肩（也就是肩膀很肥厚），或者是肚子很大，或者是胃口很好，或者是有的小孩会乱发脾气。其实这些都是强的松、地塞米松的副作用。一般而言，医生会跟您交待，要注意孩子的哪些症状：首先，服用激素期间，因为它对胃肠道有一定的刺激作用，因此我们都建议能够口服的孩子一般要在饭后服用强的松或地塞米松。在开始治疗时候，由于强的松或地塞米松的剂量比较大，我们专科医生会同时给孩子加用一些保护胃粘膜的药物。
第二点，强的松可以干扰骨骼的代谢，有些孩子服用强的松或地塞米松后会出现腿痛、不愿意行走、喜欢让人抱的情况。这个时候，医生会叮嘱您在服用强的松或地塞米松的同时要服用一些钙片或者加用一些维生素D，以帮助钙的吸收。
再有一点，强的松可以促进孩子的食欲。所以服用强的松的孩子，会表现为吃不饱，每天要吵闹吃不饱，也吃得非常胖，变成满月脸。在香港或者广东地区，我知道强的松被称为肥仔药——就是说孩子在服用强的松或地塞米松之后，胃口变得非常非常好。那怎么办呢？这个时候，为了尽可能减轻这种因进食过度导致的肥胖，可以适当分散孩子的注意力，或者是不要吃过甜的食物。建议多吃些粗纤维的食物，这样一方面转移了孩子的注意力，另一方面也不至于给他带来过多的不适。
强的松的另外一个副作用，就是可以导致水钠潴留，在临床上表现为血压升高。特别是对于大孩子，服用强的松或地塞米松后可能会感觉头晕，这个时候就要注意给孩子适当地量一下血压，或请医生监测血压。
还有一部分服用激素的孩子会出现一些精神神经症状的改变，对于年长的儿童表现得尤其明显。我在日常工作中常常对年轻医生说：白血病的孩子，他们要么超级聪明，要么超级漂亮，平常都是非常乖巧、招人喜爱的，服用强的松以后却往往发生了性格的改变，易怒、易发脾气、打人、骂人。这个大家要知道，服用强的松或地塞米松可以引起这种情况。这个时候，就要做好孩子的疏导以及解释工作，当强的松或地塞米松减量或停药以后，这种精神神经症状是会明显改善或者消失的。
还有一点，强的松的副作用是可以引起血糖增高。因此，我们建议服用强的松或地塞米松的孩子不要食用甜食或很甜的食物，以免引起血糖过高。在急淋的治疗过程中，有一种叫做“左旋门冬酰胺酶”的药物，如果强的松或地塞米松与门冬协同相用，会更加加重血糖增高，严重的时候会导致药物相关性的糖尿病，这时就要按照糖尿病的治疗原则进行干预。上面我们讲的是强的松或地塞米松可能出现的一些副作用以及一些应对的措施。
现在，我们再来说一下另外一种药物叫作长春新碱，它在白血病特别是急淋的治疗过程中，有些家长可能认为不是起着举足轻重的作用。其实不然，长春新碱在儿童急淋的治疗过程中也是一种不可取代的药物。一般而言，长春新碱对于血象的抑制、对于胃肠道的刺激（如恶心、呕吐）作用都是非常弱的。它的一个比较突出的副作用就是可以引起一种叫做周围神经炎或者周围神经病的副作用。什么表现呢？有些孩子用了长春新碱以后，会发觉四肢发麻，身上像蚂蚁爬过的感觉，我们叫蚁行感。或者有些孩子会出现大小便解不出来，有尿储留（很想小便就是尿不出来），甚至有些孩子发生顽固性的便秘，其实这些都是由于长春新碱损害了我们支配周围神经的器官而导致它的作用减弱。
那么怎样预防长春新碱的副作用呢？在日常临床使用过程中，我们对于长春新碱的单次使用剂量是有着严格规定的：一般来说，单次使用剂量不超过2毫克，孩子发生周围神经炎的症状是比较少见也是比较轻度的。所以对于大孩子特别是体重超过三四十公斤的甚至50公斤的肥胖儿童，使用长春新碱的时候就要注意观察周围神经炎的作用。
目前由于国内药品市场的一个特殊情况，长春新碱已经在国内断货很久了。近些年，我们采用的是一个叫长春地辛的药物来取代或者部分取代长春新碱的作用。其实，长春地辛和长春新碱是属于一类药物。那么，长春地辛引起的周围神经炎这个副作用是明显减少的。也就是说，使用长春地辛的孩子很少会出现便秘、尿储留或者蚁行感，那么发生肌力减退甚至瘫痪的病例，基本上见不到。而长春新碱基对于比较敏感的孩子（大孩子）发生肌力减退甚至瘫痪的孩子，我们也都碰到的。不过，长春地辛比较容易引起骨髓抑制，有些家长会发现，特别是在维持治疗阶段，孩子的血象会抑制比较厉害，这也是跟长春地辛对骨髓抑制的作用强于长春新碱所导致的。所以当出现这种情况时，您就要到专科医生那里进行药物剂量的调整。
我们接着来讲第三种在儿童急淋治疗过程中比较常见的药物——叫作左旋门冬酰胺酶，或者另一种药物叫作培门冬。
儿童急淋预后的提高，是得益于门冬酰胺酶这种药物的应用，因为这种药对于白血病预后的改善起了非常非常重要的作用，所以儿童白血病比成人白血病治疗效果要好的多！也就是在儿童急淋治疗一开始，我们就加入了门冬酰胺酶这种药物。目前的研究发现，门冬酰胺酶对于急淋白血病治疗是非常重要的，而且门冬的使用强度和急淋患儿的生存率明显提高紧密相关。因此在我们最新的CCCG-ALL-方案（CCCG全称ChineseChildrenCancerGroup），也就是目前我们儿童急淋最大的协作组方案中，跟以往的方案相比，这个方案已经增加了门冬酰胺酶的使用强度。因为研究发现，对于以往的方案总结而言，如果门冬累计使用大于26周比不到26周的患者，他的生存率可以提高20%以上。此外，门冬酰胺酶使用剂量的增加，也可以预防髓外白血病（比如脑膜白血病和睾丸白血病）的复发以及治疗均有积极作用。因此在新的方案中，无论对于低危、中危、高危白血病，门冬酰胺酶的用量都是增加的。
那么，门冬酰胺酶的副作用是什么呢？首先，它最严重的也是被我们临床医生所
