专业技术丨脊髓损伤神经分类国际标 [复制链接]

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脊髓损伤分类步骤

一.定义

1.四肢瘫(tetraplegia)指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成四肢运动和/或感觉的损害或丧失。

2.截瘫(paraplegia)指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和/或感觉功能的损害或丧失。

3.皮节(dermatome)指每个脊髓节段神经的感觉神经(根)轴突所支配的相应皮肤区域。

4.肌节(myotome)指受每个脊髓节段神经的运动神经(根)轴突所支配的相应一组肌群。.

5.感觉平面通过身体两侧(右侧和左侧)各28个关键点的检查进行确定。根据身体两侧具有正常针刺觉(锐/钝区分)和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。身体左右侧可以不同。

6.运动平面通过身体两侧各10个关键肌的检查进行确定。根据身体两侧具有3级及以上肌力的最低关键肌进行确定(仰卧位徒手肌力检查，MMT)，其上所有节段的关键肌功能须正常(MMT为5级)。身体左右侧可以不同。

7.神经损伤平面(NLI)NLI是指由步骤1和步骤2确定的神经支配完整的最低脊髓节段，必须满足该节段的感觉正常和肌力≥3级的同时上一节段感觉运动功能均正常这两个条件。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定4个不同的节段，即R(右)-感觉、L(左)-感觉、R-运动、L-运动。而单个NLI为这些平面中的最高者。

8.椎骨平面指放射学检查发现损伤最严重的椎骨节段。椎骨平面不包括在当前版本的ISNCSCI检查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度与脊髓损伤程度并不具有一致性，且该术语不能反映神经功能改善或恶化的程度。

9.感觉评分(见插图)该术语指感觉功能总得分。身体两侧轻触觉和针刺觉(锐/钝区分)总分各为56分，身体一侧感觉总分为分。该术语可以反映SCI神经受损情况。

10.运动评分(见插图)该术语指运动功能总得分。每个肢体总分为25分，上肢总分为50分，下肢总分为50分。该术语可以反映SCI神经受损情况。

11.不完全损伤该术语指神经平面以下包括最低段S4~S5有任何的感觉和/或运动功能保留(即存在“鞍区保留”)。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮肤黏膜交界处(S4-5皮节)感觉，包括轻触觉或针刺觉，或肛门深部压觉(DAP)保留(完整或受损)。鞍区运动功能保留是指肛门指诊检查发现肛门括约肌存在重复性自主收缩。

12.完全损伤该术语是指最低段骶节(S4~S5)感觉和运动功能丧失(即无鞍区保留)

13.部分保留带(ZPP)：ZPP仅适用于最低的S4-5运动功能消失(无肛门括约肌自主收缩)或感觉功能消失(无直肠深压觉、无轻触觉和针刺觉)的患者，是指那些感觉和运动平面远端保留部分神经支配的皮节和肌节。(安全别针和棉棒丝)

二.神经学检查

1.检查工具：(安全别针和棉棒丝)

2.检查体位：患者检查应取仰卧位(肛诊可取侧卧位)

3.患者无法进行检查时：当关键点或关键肌因某种原因无法检查时(即因石膏固定、烧伤、截肢或患者无法感知面部感觉等)，检查者将记录“NT”由非脊髓损伤因素所造成的肌力异常或无法检查时标注为0*、1*、2*、3*、4*和NT*，非脊髓损伤因素所致的感觉消失、异常或无法检查时用0*、1*和NT*表示。

4.感觉检查必查项目

感觉检查的必查部分是检查身体左右侧各28个皮节的关键点(C2~S4-5)。每个关键点要检查2种感觉：轻触觉和针刺觉(锐/钝区分)。每个关键点的轻触觉和针刺觉分别以面颊部的正常感觉作为参照，

可记录分值

脊髓损伤所致感觉评分

非脊髓损伤所致感觉评分

0=感觉缺失

0*=感觉缺失

1=感觉改变(受损或部分感知，包括感觉过敏)

1*=感觉改变(受损或部分感知，包括感觉过敏)

2=正常或完整(与面颊部感觉类似)

NT=无法检查

NT*=无法检查

轻触觉检查需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过1cm。针刺觉(锐/钝区分)常用打开的一次性安全别针的两端进行检查：尖端检查锐觉，圆端检查钝觉。

在检查针刺觉时，检查者应确定患者可以准确可靠地区分每个关键点的锐性和钝性感觉。如存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判定的标准，因这一标准可以将猜测的几率降低到5%以下。无法区分锐性和钝性感觉者(包括触碰时无感觉者)为0分。

若锐/钝感知发生改变则为1分。这种情况下患者可以可靠地区分锐性和钝性感觉，但关键点的针刺程度不同于面部正常的针刺强度。其强度可以大于也可以小于面部感觉。

感觉检查操作流程

4.1感觉检查选择项目

关节运动觉和位置觉以及深部压觉/深部痛觉的感知。(注：可在检查表中的评注部分记录此项)。

关节运动觉和位置觉的分级方法与感觉分级法相同(缺失、受损、正常)。

0分(缺失)说明患者无法正确报告关节大幅运动时的关节运动情况。

1分(受损)说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况——但仅在关节大幅度运动情况下，无法正确报告关节小幅度运动情况。

2分(正常)说明患者10次中有8次能够正确报告关节运动情况，这其中包括关节大幅度运动和关节小幅度运动(运动大约为10°)。可检查的关节包括拇指指间关节、小指近端指间关节、腕关节、足大拇趾趾间关节、踝关节和膝关节。对轻触觉和针刺觉检查为0分(缺失)患者的肢体可以进行深压觉检查(对腕、指、踝、趾的不同部位皮肤施加3~5s稳定的压力)。因为这项检查主要用于轻触觉和针刺觉缺失的患者，因此以拇指或食指对患者下颌稳定施压获得的感觉为参照，将检查结果分为0分(缺失)或1分(存在)。

下列为身体两侧的关键点

C2枕骨粗隆外侧至少1cm(或耳后3cm)

C3锁骨上窝(锁骨后方)且在锁骨中线上

C4肩锁关节的顶部

C5肘前窝的外侧(桡侧)(肘横纹近端)

C6拇指近节背侧皮肤

C7中指近节背侧皮肤

C8小指近节背侧皮肤

T1肘前窝的内侧(尺侧)，肱骨内上髁近端T2腋窝的顶部

T3锁骨中线和第3肋间(IS)，后者的判定方法是胸前触诊，确定第3肋骨，其下即为相应的IS*。

T4锁骨中线第4肋间(乳线)

T5锁骨中线第5肋间(T4~T6的中点)

T6锁骨中线第6肋间(剑突水平)

T7锁骨中线第7肋间(T~T8的中点)

T8锁骨中线第8肋间(T6~T10的中点)

T9锁骨中线第9肋间(在T8~T10的中点)

T10锁骨中线第10肋间(脐水平)

T11锁骨中线第11肋间(T10~T12的中点)

T12锁骨中线腹股沟韧带中点

L1T12与L2连线中点处

L2大腿前内侧，腹股沟韧带中点(T12)和股骨内侧髁连线中点处

L3膝上股骨内髁处

L4内踝

L5足背第3跖趾关节

S1足跟外侧

S2腘窝中点

S3坐骨结节或臀下皱襞

S4-5肛周1cm范围内，皮肤粘膜交界处外侧(作为1个平面)

*：确定T3的另一个方法是触诊胸骨柄，该处为第2肋骨水平。自该点向外可触及第2肋，远端为第3肋，其下即为第3肋间。

4.2肛门深部压觉(DAP)：DAP检查方法是检查者用食指插入患者肛门后对肛门直肠壁轻轻施压(该处由阴部神经S4-5的躯体感觉部分支配)。还可以使用拇指配合食指对肛门施加压力。感知的结果可以为存在或缺失(在记录表上填是或否)。该部分检查如发现肛门处任何可以重复感知的压觉即意味着患者为感觉不完全损伤。在S4-5有轻触觉或针刺觉者，DAP评估不是必须检查的项目，因患者已经可以判定为感觉不完全损伤。即便如此，仍应建议完成检查表中该部分项目的检查。肛门指诊必查的另一个原因是判定运动功能的保留(即肛门括约肌自主收缩)。

5.运动检查必查项目

肌力评分表

脊髓损伤所致运动评分

非脊髓损伤所致运动评分

0=完全瘫痪

0*=完全瘫痪

1=可触及或可见肌收缩

1*=可触及或可见肌收缩

2=去重力状态下全关节活动范围(ROM)的主动活动

2*=去重力状态下全关节活动范围(ROM)的主动活动

3=对抗重力下全ROM的主动活动

3*=对抗重力下全ROM的主动活动

4=肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动

4*=肌肉特殊体位的中等阻力情况下进行全ROM的主动活动

5=(正常)肌肉特殊体位的最大阻力情况下全ROM的主动活动。最大阻力根据患者功能假定为正常的情况进行估计。

NT=无法检查(即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或大于50%ROM的关节挛缩等因素导致)

NT*=无法检查(即由于制动、导致无法分级的严重疼痛、截肢或大于50%ROM的关节挛缩等因素导致)

某些病例如因关节挛缩导致ROM受限大于正常值的50%，则肌力检查可以参照0~5分的分级方法，如ROM小于正常值的50%，则应记录为“NT”。

C5屈肘肌(肱二头肌、肱肌)

C6伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌)

C7伸肘肌(肱三头肌)

C8中指屈指肌(指深屈肌)

T1小指外展肌(小指外展肌)

L2屈髋肌(髂腰肌)

L3伸膝肌(股四头肌)

L4踝背伸肌(胫前肌)

L5足拇长伸趾肌(足拇长伸肌)

S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)在检查4或5级肌力时应使用特殊体位。

0~3级肌力检查的详细情况请参照InSTeP培训项目。

C5屈肘90°，上肢置于身体一侧，前臂旋后

C6充分伸腕

C7肩内收、屈曲90°、无旋转，肘屈曲45°

C8指关节近端固定于伸展位，指远端充分屈曲

T1手指充分外展

L2髋屈曲90°

L3膝屈曲至15°

L4踝充分背伸

L5第1足趾充分伸展

S1髋旋转中立位、屈/伸中立位、外展/内收中立位，膝充分伸展，踝充分跖屈

肛门自主收缩(VAC)：肛门外括约肌(S2-4阴部神经的躯体运动部分支配)检查应在检查者手指能重复感受到自主收缩的基础上，将结果分为存在和缺失(即检查表中记录为是或否)。给患者的指令应为“向阻止排便运动一样挤压我的手指”。若VAC存在，则患者为运动不完全损伤。要注意将VAC与反射性肛门收缩鉴别；若仅在Valsalva动作时出现收缩，则为反射性收缩，应记录为缺失。

5.1运动检查选择项目

脊髓损伤评定还可包括其他非关键肌的检查；如膈肌、三角肌、指伸肌、髋内收肌及腘绳肌。非关键肌检查结果可记录在检查表评注部分。虽然这些肌肉功能不用于确定运动平面或评分，但本版国际标准允许使用非关键肌功能来确定运动不完全损伤状态；AIS为B级还是C级(见后)。

6.感觉和运动评分/平面

6.1感觉平面感觉平面为针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节。检查结果将产生4个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉、L-针刺觉、L-轻触觉。所有平面中最高者为单个感觉平面。若C2感觉异常，而面部感觉正常，则感觉平面为C1。若身体一侧C2至S4-5轻触觉和针刺觉均正常，则该侧感觉平面应记录为“INT”，即“完整”，而不是S5。若面部感觉异常则全部关键点记录为NT。

6.2感觉评分必查部分身体两侧每个皮节的针刺觉和轻触觉评分相加即产生两个总分，针刺觉总分和轻触觉总分。每种状态的正常情况为2分，每侧28个关键点，则身体一侧针刺觉总分为56分，轻触觉总分为56分，二者共分。

6.3运动平面运动平面通过身体一侧10个关键肌的检查确定，肌力为3级及以上(仰卧位MMT)的最低关键肌即代表运动平面，前提是代表其上节段的关键肌功能正常(5级)。身体左右侧可以不同。二者中的最高者为单个运动平面。

6.4运动评分运动检查结果分为两组成对肌节的运动功能：右侧和左侧。每块肌肉的正常功能得分为5分。每个肢体有5个关键肌，因此每个肢体总分为25分，双上肢的总分为50分。每个下肢5个关键肌，情况相同，双下肢总分为50分。运动评分检查的计量特征要求上肢10个关键肌功能和下肢10个关键肌功能应分开计算，总分各为50分

7.神经损伤平面(NLI)NLI是指具有正常感觉功能的皮节平面和肌肉力量能抗重力的肌节平面中的最低者，要求该平面以上的感觉和运动功能正常。根据检查者对关键点和关键肌的检查结果，感觉和运动平面应左右侧分别确定。因此结果可能为4个独立的平面：右感觉平面、左感觉平面、右运动平面、左运动平面。单个NLI是指这4个平面中的最高者，在分类过程中使用此平面。如果感觉平面高于运动平面，则推荐上述平面分别记录，因为单个NLI会误导功能评估。

注：如果有非脊髓损伤所致感觉和运动评分均需在备注栏进行说明

8.下列ASIA残损分级用于对残损程度进行分级：

级别

临床表现

A=完全损伤

鞍区S4~S5无任何感觉或运动功能保留。

B=不完全感觉损伤

神经平面以下包括鞍区S4~S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无3个节段以上的运动功能保留。

C=不完全运动损伤

神经平面**以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级(0~2级)。

D=不完全运动损伤

神经平面**以下有运动功能保留，且NLI以下至少有一半以上(一半或更多)的关键肌肌力大于或等于3级。

E=正常

使用ISNCSCI检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E级。

如患者需要评为C级或D级，即不完全运动损伤，则需要满足下列之一：①肛门括约肌自主收缩或②鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有3个节段以上的运动功能保留。本标准允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否(确定AIS为B级还是C级)。

注：当根据平面以下运动功能保留的程度来区分AIS为B级或C级的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面；而区分C级和D级的时候(根据肌力为3级或以上关键肌数量)，使用的平面为单个神经平面。

部分保留带(ZPP)，ZPP仅适用于最低的S4-5运动功能消失(无肛门括约肌自主收缩)或感觉功能消失(无直肠深压觉、无轻触觉和针刺觉)的患者，是指那些感觉和运动平面远端保留部分神经支配的皮节和肌节，且应按右侧和左侧以及感觉和运动分别记录。检查表有指定位置记录这些情况，记录内容为单个节段(而非节段范围)。例如，右侧感觉平面为C5，从C6至C8有感觉保留，则检查表中右侧感觉ZPP应记录为“C8”。如果运动或感觉平面以下无部分支配的节段，则应将运动和感觉平面记录在检查表中ZPP部分。

注意记录ZPP时运动功能与感觉功能不一定一致，且运动平面以下记录为ZPP的肌肉运动应为主动收缩。某病例根据运动和感觉平面，得出NLI为T4，左侧感觉保留至T6皮节，则左侧感觉ZPP应记录为T6，但运动ZPP仍为T4。ZPP中不包括非关键肌。

临床综合征

1、中央束综合征是最常见的临床综合征，最常见于颈椎病患者发生过伸性损伤时(常见原因为摔伤)；上肢的运动神经元偏于脊髓中央，而下肢的运动神经元偏于脊髓的外周，造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显，患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。

2、半切综合征（BrownSequard综合征）(多见于刀刺伤)有代表性的情况为单纯的脊髓半切，导致同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧痛温觉丧失。单纯脊髓半切导致的典型BrownSequard综合征少见，更常见的是临床表现出某些BrownSequard综合征和中央综合征的特点。有人将这种情况称为BrownSequard-Plus综合征。

3、前束综合征较少见，病史常见脊髓前2/3血运减少或缺血。后束功能保留，但皮质脊髓束和脊髓丘脑束功能受损。临床表现包括损伤平面及以下运动功能、痛温觉功能丧失，而本体感觉存在。

4、后束综合征脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，运动和痛温觉存在。

5、脊髓圆锥综合症主要为脊髓骶段圆锥损伤，可引起膀胱，肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射。

6、马尾综合征指椎管内腰骶神经根损伤，可引起膀胱，肠道和下肢反射消失，马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐渐恢复，外周神经的生长速度为1mm/d，马尾损伤后神经功能恢复可能需要两年左右时间。

参考文献

[1].　　脊髓损伤神经学分类国际标准(年修订.

[2].　　脊髓损伤神经学分类国际标准(ASIA版)最新修订及标准解读.

[3].　　王一吉等,脊髓损伤神经学分类国际标准检查表最新修订及解读.中国康复理论与实践,(8):第-页.

[4].　　康海琼等,脊髓损伤神经学分类国际标准检查表版最新修订及解读.中国康复理论与实践,.25(8):第-页.

[5].　　康复功能评定学第3版/王玉龙主编/人民卫生出版社P-

来源：康复快线、康复知音

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