当发现视力下降时，我们会想到哪些原因？
1.年龄大了，视力老化，退化？
2.眼老花引起的？
3.近视或远视度数加深？
尝试配镜，无法纠正，眼科就诊
4.青光眼、白内障、眼底病变等眼科病变？
检查排除或治疗无效，怎么办？
??在神经外科临床工作中，经常会遇到视神经附近的颅内肿瘤导致视力下降的病人延误诊断的情况，他们常在上述4个方面发生延误！
因在门诊不断遇到这样的病例，需要大家提高警惕，最常见的是垂体瘤和脑膜瘤等颅底良性肿瘤，因生长缓慢，视力下降等症状发展缓慢而易被忽视，延误了早期诊断，常等到出现头痛甚至昏迷等更严重的症状时才就医。
上图：颅底解剖示意图
左侧*色圆圈区域为海绵窦区，右侧为海绵窦硬脑膜打开所见，可见神经血管密集，包括第3-6对颅神经（管理眼球运动，面部感觉、咀嚼肌）、颈内动脉（大脑主要供血动脉），紧邻视神经（紫箭头）。
??颅内肿瘤引起的视力下降最重要特点是：视力下降不能通过验光配戴近视或老花眼镜纠正视力！随着肿瘤增大可出现头痛（早期多为轻微、间歇性）、视野缺损等其他伴随症状。
??对于不明原因引起的视力下降，医院就诊，如果眼科诊治无好转，或原因不明确者，应常规行头颅磁共振检查了解有无颅内肿瘤等原因。
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现回顾一例笔者近期手术的典型病例--颅底巨大海绵窦区肿瘤导致慢性视力下降达10余年之久。颅底海绵窦区神经和血管密集，为颅底高难度复杂手术之一。
?简要病史
患者女，63岁，“视力下降10余年，左面部麻木伴咬肌乏力7年余，加重1月余”-4-9入院，体检：左眼视力0.15，右眼视力0.4，左眼外展受限，左面部感觉减退（1，2，3支），左咬肌萎缩，其余无特殊。高血压病史8年。
?术前头颅ct平扫
?术前磁共振平扫
?术前磁共振增强
?术前CTA
定性诊断？
处理：手术？放疗？
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-4-14行颧弓翼点、硬膜外及硬膜下联合入路
?切除的标本
术中自体血回收ml，未输血。术后苏醒查体：双侧视力好转，左眼睑下垂，左眼外展运动暂未改善?
?术后48小时磁共振增强
术后平稳，术后第9天顺利出院
出院时体检：左眼视力0.5（术前0.15），右眼视力0.6（术前0.4），左眼外展受限较术前好转，左面部感觉减退（1，2，3支），左咬肌萎缩，其余无特殊。
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?术后3月左动眼神经功能恢复
（摄于-7-19门诊）
?术后3月门诊复查
（摄于-7-19）
?术后3月磁共振复查
术后病理
鉴别诊断
海绵窦部位常见肿瘤影像特点简要分析如下
海绵窦海绵状血管瘤：可以强化明显，类似脑膜瘤，但T2信号极高，接近脑脊液信号，且均匀一致。受增强剂注射后扫描时间影响，可以不均匀强化，从肿瘤周边开始强化，逐渐向肿瘤中央充填强化，最后表现为均匀强化。
与脑膜瘤鉴别困难时，可MRS鉴别，脑膜瘤表现为Cho波增高，没有Cr及NAA波，而海绵状血管瘤各波消失，可以有Lip波。
脑膜瘤：均匀强化明显。
神经鞘瘤：瘤内常有不同程度的囊变，故多数强化不均匀。钙化罕见，即使有，也是少许点状。
胆脂瘤：无增强；弥散受限，呈高信号。
畸胎瘤：因瘤内有不同病理成分，因此信号不均一，可见脂肪信号或骨化组织，尤其是脂肪信号可确诊。
侵袭性垂体瘤：尤其是PRL垂体瘤，甚至ACTH垂体瘤，笔者均遇到过，此处不再赘述。
软骨肉瘤：病理是软骨基质内分布大小不一的软骨细胞和少数粘液样细胞，部分软骨有不规则钙化或骨化组织，因此影像学显示瘤内成分表现不均一，CT可见较多钙化，增强典型的呈蜂窝煤状。脊索瘤与之表现类似，但主体多位于中线，再向旁边侵犯。典型病例见海绵窦肿瘤部分钙化两例
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链接：中国海绵状血管瘤诊断和治疗专家共识
??随着显微外科技术进步及经验积累，有经验的术者现在已经可以安全切除此肿瘤，神经功能损伤概率降低，不似过去术中浴血奋战，术中大量失血甚至到休克程度。由于该肿瘤一般生长非常缓慢，对于症状轻微的老年患者也可以和患方做好解释，不做手术及放疗等任何处理，定期随访即可。
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中国科大附一院
颅底及脑干肿瘤外科医生
夏成雨
主任医师，临床医学博士（硕博连读，毕医院神经外科），颅底及脑干肿瘤外科主任，中国科大附一院南区（医院、医院）副院长。
擅长:1.颅脑和脊髓肿瘤，尤其颅底及脑深部肿瘤手术治疗（包括垂体瘤，颅咽管瘤，听神经瘤、三叉神经鞘瘤等颅底神经鞘瘤，鞍结节脑膜瘤、蝶骨嵴脑膜瘤，枕骨大孔区、岩斜坡脑膜瘤等颅底脑膜瘤，海绵窦区肿瘤、颈静脉孔区肿瘤、松果体区肿瘤等）;2.各部位脑膜瘤，尤其是容易残留的矢状窦、横窦、窦汇等大静脉窦旁脑膜瘤全切除术；3.烟雾病的颅内外搭桥术（直接+间接搭桥术）；4.颈动脉内膜剥脱术。门诊时间与地点：周一下午，周四上午，中国科学医院南区（合肥市，天鹅湖路1号），2号楼，3层，门诊2号诊间。好大夫
