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肩袖的组成
肩袖肌主要有几块肌肉组成：肩胛下肌、冈上肌、冈下肌、小圆肌。
肩关节力偶：肩胛下肌与冈下肌、小圆肌
冈上肌与三角肌
肩胛下肌▼冈上肌的作用是肩外展▼冈下肌与小圆肌▼盂肱关节的关节囊均增加了肩关节的活动度，但对稳定性作用较少。盂唇使得肩胛盂的深度增加了50%，其作用相当于“护栏”或“止动垫”，可有效提高稳定性。由于肩关节骨性结构对稳定性贡献很少，因此大部分稳定性是周围肌肉和韧带来提供。
韧带是维持肩关节稳定性的静态结构，也是肩关节大角度运动的最主要稳定结构。肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧带、喙肩韧带和喙肱韧带。
1、盂肱上韧带就在二头肌长头起点之前经过盂上结节，到靠近肱骨结节间沟内侧嵴小结节尖近端。0°外展位时，盂肱上韧带和喙肱韧带一起主要限制肱骨头向前下脱位，也是同一位置前后方向最主要的稳定结构。
2、盂肱中韧带起自宽阔的盂肱上韧带之下，沿着盂前缘直达盂缘的下1/3，斜向下外，扩大并附于小结节深至肩胛下肌腱，并与之融合。当低度或中度外展过程中，盂肱中韧带限制外旋，但是当在90°外展时，则影响很小。
3、盂肱下韧带起自盂唇的前中后缘，行向前下至肱骨颈下内面。盂肱下韧带由很厚的前束和略薄且清晰的后束和一个较薄的腋囊组成，像“吊床”一样的结构模式。外旋时悬带滑向前上，前束紧张，后束松弛。内旋是恰恰相反。当肩关节外展45°或更多时，前下盂肱韧带复合体是稳定前后方向应力的主要韧带。
冈上肌和肩胛下肌腱融合成一个鞘状结构，在肱二头肌沟入口处环绕肱二头肌腱。鞘的顶层是由冈上肌腱组成，底层是由肩胛下肌腱组成。这种关系与肩胛下肌腱撕裂常并发二头肌损伤有相关性。
根据肌腱损伤的深度分为：肩袖全层和部分撕裂。肌腱全层撕裂又根据大小分为：小撕裂(小于1cm)、中度撕裂(1~3cm)、大撕裂(3~5cm)、巨大撕裂(大于5cm)。肩袖损伤根据部位分为：滑囊侧、关节侧及肌腱内损伤。
骨性结构▼肩关节静态稳定系统▼
02
病因
1、创伤
是年轻人肩袖损伤的主要原因，当跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤而引起。
2、血供不足
引起肩袖组织退行性变。当肱骨内旋或外旋中立位时，肩袖的这个危险区最易受到肱骨头的压迫、挤压血管而使该区相对缺血，使肌腱发生退行性变。临床上肩袖完全断裂大多发生在这一区域。
3、肩部慢性撞击损伤
中老年患者其肩袖组织因长期遭受肩峰下撞击、磨损而发生退变。本病常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中（如棒球、仰泳和蝶泳，举重，球拍运动）。当上肢前伸时，肱骨头向前撞击肩峰与喙肩韧带，引起冈上肌肌腱损伤。慢性刺激可以引起肩峰下滑囊炎、无菌性炎症和肌腱侵袭。急性的暴力损伤可以导致旋转带断裂。
03
诊断
（一）临床表现
外伤史：急性损伤、重复性或累积性损伤史
疼痛与压痛：多位于肩前方，位于三角肌前方及外侧；活动或增加负荷后加重；夜间症状加重，常痛醒；压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。
功能障碍：主动活动受限（以外展、外旋及上举受限较明显）；被动活动受限不明显。
（二）查体
视诊：三角肌，肩胛骨，方肩
触诊：肩锁关节、大结节、结节间沟压痛
活动度：前屈上举、外旋、内旋、外展；主动和被动活动；力量
ApleyTest（摸背试验）——可以粗略的观察肩关节内旋、外旋活动度。
（三）特殊查体：
空罐试验敏感性最高(68.4%)，坠臂试验和lift-offtest的特异性最高(%)，而Neertest准确率最高(75%)。检查冈上肌和冈下肌时，Jobesign和fullcantest准确率相当。Howkinssign敏感性83%，特异性23%。疼痛弧试验敏感性97%，特异性5%。外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高的特异性(91%和86%)。Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全层撕裂和脂肪浸润特异性很高。但是单独一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联合在一起可以明显提高诊断效率。
撞击综合征
Neer征：患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。是肩袖损伤的重要病因之一，尤其是冈上肌损伤往往伴有肩峰下撞击征阳性表现。（疼痛弧60°-°）
可能的原因，肩峰的分型Hawkins试验：患者取坐位，前屈肱骨头至90°并屈肘90°，然后强制内旋肩关节。本试验作为Neer征的补充都是检查肩关节撞击征的。
Gerber喙突下撞击试验：动作与Hawkins试验相似，肩关节前屈90°、肘关节伸直位，在水平面内收10°~20°，使小结节与喙突相接触。疼痛提示喙突下撞击征。
冈上肌抗阻试验
Jobe试验（空杯试验）：肩关节外展90°，水平面内收30°(肩胛骨平面)，内旋使大拇指向下，然后检查者在患者双侧手腕处施加垂直向下的应力，并嘱患者抗阻力外展肩关节。本实验用于检查冈上肌肌力。与对侧相比力量减弱或者提示肩袖病变或者冈上肌腱病变或者撕裂。
冈上肌完全撕裂，可以出现落臂征。
冈下肌和小圆肌抗阻试验
外旋应力试验：患者上肢外展前屈中立位，屈肘90°，肩关节外旋45°~60°，检查者于手背处施加应力，嘱患者做对抗动作，检查肩关节外旋肌力(冈下肌和小圆肌)。外旋滞后试验：患者背对检查者，肘关节被动屈曲90°，检查者维持患者肩关节前屈20°并最大外旋位，检查者放松腕部后，嘱患者维持上肢位置，如不能维持为阳性。同样是检查冈下肌和小圆肌的功能。（类似投篮试验及吹号角试验）坠落征：患者背对检查者取坐位，检查者在肩胛骨平面保持患者上肢前举90°，肘关节屈曲90°并最大限度外旋上肢。检查者放松腕部，要求患者主动维持肘关节位置。如果滞后或“掉下”，则为阳性，主要检查冈下肌功能。Lift-off试验：主要用于检查肩胛下肌。患者取坐位或站立位，上肢内旋，手背部靠紧下腰背部。如果患者不能将手背抬离下腰背部，此试验为阳性。压腹试验：患者用手掌压住腹部，维持上肢于最大内旋位。如果主动内旋有力，肘关节不会向后掉落，肘关节位于躯体前方。如果肩胛下肌受损，不能维持最大限度内旋，患者感觉无力，肘关节将回落，掉到躯干后方，也就是患者趋向于向前曲腕部来压住腹部。（四）辅助检查
1、X线片
一般无阳性改变，存在肩袖损伤的间接征象：可表现为肱骨大结节囊性变、肩峰下前1/3骨质硬化、肩锁关节退行性变和肱骨头上移。
巨大肩袖损伤肩峰下间隙9mm
2、超声检查
超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检查手段，既经济又节省时间。超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与MRI相当。它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性(96%)和特异性(93%)，对部分撕裂也有很好的诊断价值(敏感性84%，特异性89%)。它过分依赖检查医师经验。
3、核磁共振
MRI检查是目前临床上常用的诊断肩袖损伤的方法。其完全无创、软组织分辨力高，而且能多平面成像，可更为直观地观察肩袖肌腱。
04
鉴别诊断
1、肩周炎（冻结肩，五十肩）
主动活动受限明显
被动活动受限明显
2、肩袖损伤：
主动活动受限明显
被动活动受限不明显
3、颈椎病
疼痛从颈部至肩部
放射痛
颈部查体异常
影像学不同
4、肱二头肌长头腱炎
结节间沟压痛明显
结节间沟封闭有效
5、钙化性肩袖肌腱炎
疼痛剧烈（囊未破裂，无明显症状，临床观察）
X线
6、四边孔综合征
旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压
三角肌萎缩
肩外侧的麻木以及肩外展无力或受限，
电生理检查：三角肌失神经支配电位，腋神经传导速度减慢。
7、创伤后肩关节粘连
主动被动活动受限
受伤史，长时间固定
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治疗
（一）分期
Neer()将肩袖损伤分为Ⅲ期：I期为年龄25岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰上区点状触痛，有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重；Ⅱ期为年龄25～40岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与I期相似但更重；Ⅲ期包括完全性肌腱断裂、骨性改变，年龄在40岁以上，病史长，可以轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围可从正常到严重受限，被动活动大于主动活动。
（二）治疗方法的选择
临床应根据肩袖撕裂程度和患者的具体情况采取相应治疗方法。
1、非手术综合治疗
适用于NeerI期，特别是伤后少于3个月，肩袖部分撕裂、不愿接受手术治疗的完全撕裂和老年患者，予镇痛、止血、脱水、活血化淤等药物治疗，同时配合局部痛点封闭、理疗，并于患肩外展、前屈、外旋位予石膏或外展架固定3～4周，随后进行肩关节功能锻炼，多可收到良好的疗效。
2、手术治疗
若非手术综合治疗4～6周仍不能基本恢复肩关节的外展活动，则需考虑手术治疗。手术治疗适用于完全性肩袖撕裂和非手术治疗不满意的肩袖部分撕裂者。对肩袖完全撕裂者手术方法应选择原肌腱附着区域肌腱-骨重新固定，用不可吸收缝线牢固缝合；对肩袖部分撕裂者，手术宜行断裂部位吻合修复。
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康复训练
肩袖损伤后，无论手术治疗或非手术治疗后，都应进行系统的康复训练。所有康复训练都应在康复治疗师指导之下完成。
术后康复训练：患者术后佩戴肩吊带，摘除时间听从临床医生意见。根据治疗方案分为三个阶段：
第一阶段(术后0~6周)：
正常关节制动4周，将发生相当程度挛缩，而受伤关节制动2周，就会导致结缔组织纤维融合，关节运动功能丧失，如果肿胀不及时处理，持续超过1-2周，就必然会加重局部粘连，限制功能活动。因此，我们要求患者进行肩部冰敷，以减轻肿胀、提高痛阈，同时主动活动手、腕及肘部，抬高患肢，被动活动肩部以减少粘连
术后0~3周内采用肩吊带舒适体位悬吊保护，不应负重及过分用力。否则将影响组织愈合剂功能恢复。肩吊带保护时间视疼痛、肌力情况而定。1.圈、钟摆：健手辅助患侧上肢做前后、左右摆动及顺、逆时针划圈。
钟摆运动，又称柯德曼氏运动，是肩关节的一种自我松动方法。体前屈（弯腰）至上身与地面平行，在三角巾和健侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的，待适应基本无痛后增加左右侧向的，最后增加绕环（画圈）动作，逐渐增大活动范围，但不超过90°。
2.手、腕、前臂及肘的相邻关节活动练习(主动)：均为3次/d，5~10个/次。
手：抓握，伸展
腕：掌屈、背屈、尺偏、桡偏、环转
前臂：旋前、旋后
肘：屈曲、伸展
图片来源：三九脑康复
3.冷敷痛区：3~6次/d，每次20---30min。
4.被动活动练习：术后第1天开始被动活动肩关节前屈和体侧外旋，术后第3~4天开始被动活动肩关节外展、内旋及外展外旋。
肩关节前屈：患者应平卧于床上，伸直患侧上臂，健侧手扶患肢肘部。在患肢不用力的情况下，由健侧手用力使患肢尽可能上举达最大角度，并在该角度维持1分钟。
肩关节体侧外旋：患者平卧床上。患侧肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。健侧手用一根木棒顶住患侧手掌。在维持患侧肘关节紧贴体侧的同时，尽力向外推患侧手，达到最大限度时同样维持1分钟。
肩关节外展：患者应平卧于床上，双手持一木棒于体前，健侧向患侧推，使患侧上肢贴于床面，肩关节展开，达到最大限度时同样维持1分钟。
肩关节外展外旋：患者应平卧于床上，患侧肘关节屈曲90°，肘不必紧贴于体侧，患侧肩关节尽可能外展，90°以内，90°为最佳，健手患手均握木棒一端，健手尽力向外推患手，注意上臂不可离开床面，达到最大限度时同样维持1分钟。
肩关节内旋：患者站立位，患肢背在背后，而健侧手背在脑后。两手分别握住一条毛巾的两端。患肢不用力的情况下，由健手通过所握的毛巾尽力将患手向上拉，达到最大限度时维持2分钟。
5.术后2周拆线后进行三角肌等长收缩训练：
分别锻炼前、中、后部，均为3次/d，5~10个/次。患者平卧床上。患侧手握拳，肘关节屈曲90°并紧贴在体侧。在保持身体、肩关节、上肢位置不动的前提下，进行前方，外侧，后侧的抵抗训练，抵抗物可为床，健手及墙面等。第二阶段(7~12周)：1.除吊带后主动辅助关节活动训练：肩梯、滑轮等。
2.站立位利用棍棒等进行前屈、外展、外旋等练习，均为3次/d，5~10个/次。
3.继续进行肩部肌肉等长收缩练习。
此阶段训练可以站立位进行，不过要保持躯干、患侧肩及上肢保持不动的原则
4.姿势纠正。与日常生活中保持良好的习惯及姿势，与康复训练同样重要。既可以很好的帮助康复训练，并且避免不必要的并发症的发生。
①睡觉
如果睡觉质量好且醒来没有疼痛，那么不要改变习惯。如果你睡觉时有肩膀不适，那么避免用患侧肢体枕着头动作，因为那样对血液循环不好。同时，可以使用多个枕头来保持肢体稍微的外展
②日常生活活动
早期避免双上肢高于肩膀水平面持物工作需要长时间的反复操作或持重物时，保持肘关节弯曲，并靠近身体。上举过头顶取物时尽量使用脚垫或者小板凳
③姿势训练：
a.收下颌部同时后伸肩胛
坐位或站位，内收下颌部，同时向后向下后伸肩胛，避免前屈或后伸颈部，保持目光向正前方。
b.主动前屈肩关节并保持斜方肌上部肌肉放松：
上肢前举，并保持肩关节放松，避免耸肩。可在镜子前训练，或置对侧手于肩上。5.日常生活动作训练(梳头、洗澡等)。
训练前可先进行热敷，待肌肉放松后开始训练。注意：患侧不能负重，练习时不要快速反复重复动作，尽量用患侧进行日常活动。
第三阶段(12周以后)：
此阶段时重建或修复的肩袖已基本愈合，除继续强化之前的动作之外，可进行终末牵拉和力量练习。
①利用门、桌子等进行肩关节各方向牵拉，3次/d，5~10个/次，每次需持续10~20s；
a.门框胸肌牵拉训练
上臂外展，曲肘前臂置门框。躯干缓慢转向对侧，直到感觉到了胸肌牵拉感。
b.肩关节后牵拉训练水平内收
前屈90度水平面内收肩关节，对侧手在肘关节处加力帮助牵拉。
c.肩前屈牵引训练
立位面向墙壁，手向上滑动，缓慢靠近墙面以增加牵引。
②利用哑铃、弹力带等进行各方向力量练习，2—3次/d，15个/次，到达终末点时需持续5—10s。
以下为几个重点练习的动作，保持肩关节肌肉力量的平衡。
a.肩关节体侧抗阻内外旋训练
手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向外侧用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。
图片来源：三九脑康复
b.肩关节抗阻后伸训练
手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端固定于某处，向后用力牵拉皮筋。至最大角度保持一定时间或完成动作为一次。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。
c.肩关节抗阻前屈训练
手握一弹性皮筋一端，皮筋另一端踩于脚下，向上用力拉皮筋。可通过皮筋的松紧调节阻力的大小。注意不可耸肩，保持拇指向上。
复合运动训练：可让患者小运动量的游泳、慢跑和球类运动等以恢复患者上肢的协调性和运动的精确性，但半年内不能进行竞赛类运动。
总结肩袖修补术后的康复治疗，早期患者应在治疗师的指导下了解术后所受到的限制及练习的目的。患者应积极地参与到康复过程中来，完成训练计划。在进行关节松动及等长练习时，治疗师要时常询问患者施加的阻力大小是否合适，练习过程应
