白癜风专家郑华国 http://www.yidingxuansz.com/zjdy/m/Index.asp?page=1案例回顾
患者，35岁，于××××年1月3日主因“宫内孕第二胎孕38+5周，间断性血压升高7周”入院待产。9年前早产一男活婴，体重g。否认糖尿病、高血压及心脏病史。否认糖尿病及高血压等家族性遗传病史。孕期产检，26周口服葡萄糖耐量试验结果为6.2、12.4、10.8mmol/L；31周时发现血压升高，最高/87mmHg（1mmHg=0.kPa），尿蛋白阴性，未曾遵医嘱行规律血糖及血压监测，未治疗。入院查体：身高cm，体重kg，血压/83mmHg，宫高39cm，腹围cm，无宫缩，胎位左枕前（LOA），浅入盆，胎心次/min，胎膜完整，胎儿体重估计g。超声结果：双顶径9.1cm，头围33cm，腹围34.5cm，股骨长径7.4cm，羊水指数10.8cm。入院诊断：1.孕3产1，孕38+5周，待产；2.LOA；3.妊娠期高血压；4.妊娠期糖尿病。诊治计划：完善常规检查，密切监测血压、血糖、胎心变化，阴道试产，必要时行剖宫产。1月4日，宫缩应激试验阴性。1月5日，因孕39周未临产，宫颈评分6分，于9：00开始静脉滴注0.5%缩宫素引产，10：00出现规律宫缩，12：30宫口开大5cm，进入活跃期，13：20宫口开全，分娩助产过程中胎头娩出后胎肩娩出困难，发生肩难产。嘱产妇屈大腿，耻骨联合上方加压，将胎儿逆时针旋转，下压胎头，先娩出胎儿左肩，随后右肩娩出，于13：33分以LOA阴道助娩一女活婴，出生体重g，1分钟Apgar评分10分，胎盘完整娩出，会阴Ⅰ度裂伤，产后出血ml。1月4日，宫缩应激试验阴性。1月5日，因孕39周未临产，宫颈评分6分，于9：00开始静脉滴注0.5%缩宫素引产，10：00出现规律宫缩，12：30宫口开大5cm，进入活跃期，13：20宫口开全，分娩助产过程中胎头娩出后胎肩娩出困难，发生肩难产。嘱产妇屈大腿，耻骨联合上方加压，将胎儿逆时针旋转，下压胎头，先娩出胎儿左肩，随后右肩娩出，于13：33分以LOA阴道助娩一女活婴，出生体重g，1分钟Apgar评分10分，胎盘完整娩出，会阴Ⅰ度裂伤，产后出血ml。新生儿结局：1月5日17：00新生儿查体，示左侧上肢肌张力差，请儿科主任查新生儿，考虑不能除外骨折、脱臼、臂丛神经损伤，医院外科进一步诊治。2月6医院门诊检查，肌电图结果：左臂丛神经损害（累及上、中、下干，以上、中干为重）。患方认为，医方对分娩方式的选择错误，且未告知家属存在巨大儿及相关风险，侵犯了家属知情选择权，分娩过程中医方处理不当直接导致新生儿臂丛神经损伤。诊疗简析本案例产妇为35岁高龄经产妇，身高cm，体重kg，妊娠期糖尿病，宫高39cm，这些均为巨大儿高危因素。入院后医方亦估计胎儿体重g，但在产前未全面评估所有高危因素，对潜在的医疗风险认识不足，选择的分娩方式不当，导致阴道分娩时出现肩难产。
对于妊娠期糖尿病预估巨大儿的产妇，应建议剖宫产终止妊娠。但医方未就产妇所具有的高危因素及预估巨大儿的情况向产妇及家属做特殊病情交代，未与患方就分娩方式的选择进行沟通，未明确建议剖宫产。
医方对肩难产的处理不规范，按病历记录新生儿以LOA娩出，如此应先娩出胎儿右肩，而病历记载先娩出左肩，在鉴定会上助产者亦不能准确说明娩出方位，故不能除外医方对肩难产的处理与患儿臂丛神经损伤有相关性。
案例思考：早期预判，正确处理，预防肩难产中新生儿臂丛神经损伤
肩难产被称为“难产中的难产”，是指胎头娩出后,胎儿肩膀卡在骨盆出口处不能娩出的情况。肩难产发生时情况紧急，如果接生者急于娩出胎儿，向一侧过度牵拉胎头，可能造成新生儿臂丛神经损伤，如诊治不当可遗留终生残疾，给患儿及家属带来极大痛苦。肩难产是每一个产科医护人员不愿遇到但又很难逃避的产科急症，尽管发生率不高，却是产科最容易发生医疗纠纷的一种危重症。因此，早期预判和正确处理肩难产显得尤为重要。
1.高度重视高危因素，全面评估母儿情况，充分认识潜在的医疗风险
《妇产科学（第9版）》指出：“巨大儿的高危因素包括：①孕妇肥胖；②妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病；③过期妊娠；④经产妇；⑤父母身材高大；⑥高龄产妇；⑦有巨大胎儿分娩史；……估计胎儿体重＞g且合并糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠”。该案例产妇具有多项高危因素，考虑到可能发生的并发症如子痫抽搐、肩难产、产后出血等，应综合评估并针对其潜在的医疗风险，选择适当的分娩方式，尽最大可能保障母婴安全。该案中医方显然在产前对母儿情况分析不全面，对潜在的医疗风险认识不足，选择的分娩方式不当。
2.重视和加强技能培训，熟练掌握肩难产的处理方法
鉴于肩难产难以预测，因此，产科医师及助产人员应随时做好应对肩难产的准备。临阵不慌乱的前提是平时进行反复演练、熟练掌握、了然于心。只有这样，一旦发生时才能沉着冷静地按照肩难产的处理步骤有序进行。《妇产科学（第9版）》指出，肩难产的首要处理是请求援助和会阴切开。一旦诊断肩难产，应立即召集有经验的产科医师、麻醉医师、助产士和儿科医师到场援助。同时进行会阴切开或加大切口，以增加阴道内操作空间。该案例未进行会阴切开，且未能正确说明并记录肩难产的处理过程及胎儿娩出方位，间接反映接生者对肩难产处理经验不足，操作不规范。总之，肩难产问题，产前预判是重点，紧急处理是难点，平时演练是要点。
3.医方应重视“知情同意告知”
患者知情同意权包括两项权利，即患者知情权和患者同意权，这是患者在医疗机构接受诊断和治疗的过程中可以要求了解所有必要的相关信息的权利。《医疗纠纷预防和处理条例》第十三条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查和特殊治疗，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条亦有同类规定，并且明确规定医务人员未尽到上述义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该案例入院后只签署了一份表格式的《阴道分娩知情同意书》，无该产妇的高危因素的告知，未就高危因素向产妇及家属提供进一步的分析说明，未制定并交待处理预案，而是单纯建议阴道分娩。这种流于形式上的告知，不注重告知义务的全面履行，使医疗机构更容易被认定存在未尽告知义务的过错而需承担一定的赔偿责任。
（供稿：天津市医学会医学鉴定分会）
（整理：褚建欣）
编辑：王丽
排版：高冀
《中华医学信息导报》年9期第19版
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