北京治疗白癜风权威医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/作者：庄昌红长寿康复中心组长助理
审稿：陈晨长寿康复中心OT组长
一、首次评估（一）、主、客观资料：
1、一般资料：
陆某某，女，74岁
2、发病时间：年03月25日
入院时间：年04月08日
3、现病史：
年03月25日于家中无明显诱因出现言语不能，右侧肢体活动不利，急诊MRI提示“左侧基底节区脑梗死，左侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉闭塞”。
4、临床诊断：脑梗死
5、康复经过：
医院有康复治疗史，主要治疗措施（物理治疗、Motomed、针灸）
6、既往史：
年车祸致双侧膝关节未能完全伸直，高血压病史10余年，“冠心病”病史6年，房颤，糖尿病史多年。否认“结核、肝炎、伤寒等传染病史”，否认药物过敏史。
7、家庭环境：
与丈夫同住，家住1楼，地面平坦。卧室至室外卫生间距离10米，卫生间马桶，淋浴。
8、兴趣爱好：看电视、聊天、针线活
9、入院功能水平：
一人辅助下坐站、大量辅助下床椅转移、日常生活部分自理（准备进食、洗漱）
10、康复期望值：步行及生活自理
11、入院观察：
家属搀扶下步行至床边坐下（下肢有支撑及摆动）；躯干前屈（髂腰肌紧张、腰背肌肌力不足）。
（二）、专科评估：
1、认知（MMSE）:30分（认知正常）
2、呼吸功能：
呼吸肌力指数：呼吸强度/PNV×%≤80%提示呼吸功能较差。
3、肌张力（改良Ashworth）：
肘屈肌
1+
肘伸肌
1
膝屈肌
0
膝伸肌
1+
4、托马斯试验：左侧托马斯试验（-）
5、徒手肌力评估（MMT）：
左
右
髋屈
5
3+
髋外展
5
3-
髋后伸
5
3-
膝伸
5
4
膝屈
5
3-
踝背屈
5
3+
踝跖屈
5
4
6、本体感觉：
运动觉
位置觉
左
右
左
右
膝关节
正常
减退
正常
减退
踝关节
正常
缺失
正常
缺失
下肢远端关节
正常
缺失
正常
缺失
7、Berg平衡（.4.10）：
项目
得分
从坐到站
2
无支持站立
0
无靠背坐
4
从站立坐下
1
转移
1
闭目站立
0
站立位上肢前伸
0
站立拾物
0
站立转身向后看
0
转身度
0
交替踏凳子上
0
双脚前后放置站立
0
单腿站立
0
总分
8
8、ADL(改良barthel指数)：
项目
得分
个人卫生
4
洗澡
0
进食
5
使用厕所
5
上下楼梯
0
穿衣
0
小便控制
10
大便控制
10
步行（或轮椅操作）
0
床椅转移
5
总分
39
（三）、诊断：
1、临床诊断：脑梗死
2、康复诊断：
2.1不能独立床椅转移
2.2不能有效移动（轮椅驱动、步行）
2.3日常生活不能完全自理（除准备下进食、洗漱、大小便可控）
（四）、康复目标：
长期目标（两个月）：
独立扶单拐室外步行10米去卫生间
日常生活完全自理
分析完成长期目标的依据：
右侧下肢屈髋肌肌力3-级，股四头肌肌力4级，有效支撑及摆动
认知正常
室外地面平坦
（五）、康复计划：
阶段
目标
第一阶段（第1周）
独立床椅转移、坐位平衡达动态高级
第二阶段（第2周）
独立坐站、站立平衡达动态
第三阶段（第3周）
扶平行杠右腿支撑左腿迈步（躯干挺直、骨盆中立位）
第四阶段（第4周）
扶平行杠右腿支撑左腿迈步
第五阶段（第5周）
独立扶平行杠步行
第六阶段（第6~7周）
独立扶单拐室内步行去各个房间
第七阶段（第8周）
独立扶单拐室外步行10米去卫生间
二、中期评估（一）、功能进步：
第三阶段：扶平行杠步
（二）、阶段评估：1、Berg平衡（.5.8）：
项目
得分
从坐到站
4
无支持站立
4
无靠背坐
4
从站立坐下
3
转移
4
闭目站立
2
站立位上肢前伸
2
站立拾物
1
站立转身向后看
1
转身度
1
交替踏凳子上
2
双脚前后放置站立
1
单腿站立
0
总分
29分
2、量化平衡评估：
睁闭眼的运动面积及运动长度较大，提示患者站立时晃动较大；闭眼时运动面积及运动长度大于睁眼，提示其平衡依赖视觉；重心偏向左侧，提示右侧负重较少。
3、步态分析：
红色关节角度变化：双侧髋关节及膝关节活动角度差异较大；绿色步长变化：左侧步长较右侧短。
（三）、下阶段目标：
阶段目标：扶平行杠步行过渡至独立扶单拐室内步行去各个房间
分析影响本阶段目标完成的因素：
1、右侧下肢本体感觉障碍，右侧负重不足
2、呼吸耐力较差，影响治疗强度
3、扶拐技巧未学习
4、踝关节肌肉紧张影响廓清
5、站立平衡不足动态高级
（四）、康复治疗：
1、扶拐技巧学习
2、小腿三头肌牵伸
3、呼吸功能训练（贯穿始终）
处方：
患者通过使用呼吸训练器训练吸气肌；
频率，时间：20min/次，1次/天；
目的（原理）：吸气肌训练，增强膈肌肌力，增强呼吸功能及核心肌肉。
4、单腿支撑迈步训练
处方：
姿势监控下，站立位右腿支撑，左腿迈步训练；
频率，时间：20min/次，1次/天；
目的（原理）：实时监控，实时调整，防止代偿，激活下肢伸肌，训练站立平衡。
5、步态训练
处方：
频率，时间：15min/次，1次/天；
目的（原理）：姿势监控下，实时调整姿势，双侧对称步行，长时间增加患者心肺耐力。
这三、出院评估（一）、平衡功能变化：1、Berg平衡：
项目
得分
.5.8
得分
.6.5
从坐到站
4
4
无支持站立
4
4
无靠背坐
4
4
从站立坐下
3
4
转移
4
4
闭目站立
2
3
站立位上肢前伸
2
3
站立拾物
1
4
站立转身向后看
1
3
转身度
1
3
交替踏凳子上
2
3
双脚前后放置站立
1
3
单腿站立
0
2
总分
29分
44分
2、量化对比：
.5.10.6.6
.6.6日睁闭眼的活动面积及运动长度数值减少，提示平衡能力提高。
（二）、步态变化：
.5.10.6.5
红色关节角度变化：后期较早期右侧髋关节及膝关节活动角度增加；绿色步长变化：后期较早期步长增加且步长对称性提高。
(三）、呼吸功能变化：
.4.12.4.25
呼吸肌力指数：呼吸强度/PNV×%越大提示呼吸能力越好，数值较入院提高。
（四）、ADL变化（改良barthel指数）：
项目
治疗前
.4.10
治疗后
.6.6
个人卫生
4
5
洗澡
0
5
进食
5
10
使用厕所
5
10
上下楼梯
0
10
穿衣
0
10
小便控制
10
10
大便控制
10
10
步行（或轮椅操作）
0
15
床椅转移
5
15
总分
39
（五）、功能变化：
入院
出院
扶单拐独立步行
四、总结
1、步行是人类固有的功能性活动方式之一。
2、姿势控制可促进神经肌肉反应，增强运动过程中肢体的控制能力，结合治疗师手法促进，引导患者按照正常的运动模式运动。
3、姿势控制训练可激活相应的肌肉，防止其他肌肉代偿。
原创不易感谢鼓励
物理治疗师的职责是使他人在一生中都发展、维持和恢复最佳功能状态。不论是遭受衰老、损伤或疾病引起的功能障碍、或者社会环境的威胁，物理治疗师都能够帮助到他们，而且是在任何年龄阶段。物理治疗师所服务的对象有哪些呢？1、神经系统疾病：
脑血管疾病、脑退行性病变、脑创伤、脊髓病变、脊髓损伤、周围神经疾病或损失等引起的肢体功能障碍；
2、骨骼、肌肉系统疾病：
关节炎、强直性脊柱炎、软组织损伤、骨折、截肢、颈肩腰腿痛、脊柱侧弯、运动损伤、肌肉萎缩等；
3、慢性病：
高血压、高血脂、糖尿病、肥胖症、骨质疏松等；
4、妇产科：
产后疼痛、盆底肌松弛、漏尿等；
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医院康复中心之神经康复PT组
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组长：颜逗逗
入职时间：年7月
座右铭：有志者事竟成
PT1组长：秦文秋
入职时间：年7月
座右铭：只要有1%的希望，就要付出%的努力！
2
PT2组长：仲磊
入职时间：年7月
座右铭：勿忘初心，方得始终。
PT1组长助理：庄昌红
入职时间：年7月
座右铭：留得青山在，不怕没柴烧
21
PT1组员：蒋力
入职时间：年7月
座右铭：向上向善
PT2组长助理：柯尊波
入职时间：年6月
座右铭：把有限的生命，花费在有意义的事物上。
PT1组员：纪双双
入职时间：年10月
座右铭：谦虚使人进步
