心系山区北京中科医院温情相伴 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_6213655.html一、病例介绍：
患者刘某，男性，76岁，因“双下肢凉麻疼痛伴小便失禁13年，加重2个月”就诊。患者因年外伤致腰椎L4-5,L5-S1间盘突出，硬膜囊以外变形，L4-S1间盘纤维环断裂，逐渐出现双下肢凉麻疼痛及肌肉萎缩，伴间歇性跛行，畏寒，二便失禁，无性，部分生理反射消失。于北京医院、医院诊断为：马尾神经损伤、马尾神经损伤后遗症。此次于-10-26就诊于我病区。
入院情况
症见：双下肢凉麻疼痛，夜间疼痛加重，伴间歇性跛行，走路不稳，伴头晕、间断头痛，畏寒，小便失禁，大便溏，日2-4次。舌质暗淡，苔白厚，舌根部白腻，脉沉弦紧，重按无力。
体格检查：脉搏:67次/分，血压:/75mmHg。神志清楚，查体合作。口唇色暗，语言清晰流利，记忆力减退，双侧眼动灵活，无眼震，粗测双侧听力下降，咽反射正常，伸舌居中，余颅神经检查未见确切异常。双下肢皮温低，双侧足背动脉搏动减弱。下肢肌肉容积减少，四肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，双侧轮替试验笨拙，双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，双巴氏征阴性，无脑膜刺激征，无不自主运动。
辅助检查：
1、腰椎磁共振检查：腰椎退行性变，L3-4,L4-5椎间盘突出，椎管狭窄。
2、双侧下肢动脉彩超检查：左侧下肢动脉硬化闭塞症，左侧胫前动脉狭窄至不完全闭塞，周围侧支形成，左侧胫前及足背动脉血流速度减低；右侧下肢动脉硬化闭塞症，右侧胫前动脉限局性中-重度狭窄，右侧股浅动脉限局性狭窄＜50%，右侧足背动脉血流速度减低。
3、化验室检查无异常。
入院诊断：马尾神经损伤（外伤后）
下肢动脉粥样硬化闭塞症
二、诊疗经过
三、目前情况
患者经2周治疗，双下肢凉麻疼痛、畏寒明显改善，走路不稳、跛行、头晕明显改善，下肢轻快有力，小便失禁次数明显减少，小便基本可控制，大便成形，日1-2次，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细搏指。
按语：
脊髓圆锥以下的腰骶神经根称为马尾，由L2-5、S1-5及尾节发出的共10对神经根组成。马尾神经损害大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。运动功能受损表现为膝关节及其以下诸肌受累，膝、踝关节及足部功能障碍，步态明显不稳，由于足伸、屈功能丧失，跨步时需抬髋关节呈“涉水步态”；大、小便失禁。感觉功能受损为损伤平面以下深浅感觉丧失，股部后侧、小腿后侧、足部及马鞍区感觉减弱或消失。反射：肛门反射和跟腱反射消失,病理反射不能引出,阴茎勃起也有障碍。不完全性马尾损害则仅表现为损伤的神经根支配区的肌肉运动和感觉区功能障碍，余未受损伤的马尾神经仍能正常发挥感觉和运动功能。
马尾神经损伤后遗症是临床疑难问题，目前西医治疗主要以手术为主，辅以脱水剂、皮质激素、营养剂或自由基清除剂等，疗效不很理想并且有一定的局限性。运用中医基础理论进行辨证论治，运用中医中药配合中医物理疗法治疗马尾神经损伤后遗症取得了更好的疗效，使其临床治愈率进一步提高。
患者以”双下肢凉麻疼痛”为主症，属中医“痹证”范畴。痹症即肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、重着及活动不利为主要症状的病证。《内经?痹论》最早提出了痹证病名，并专辟“痹论”篇，提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气甚者为行痹；寒气甚者为痛痹；湿气甚者为着痹也”。提出痹者有五，即骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹的五体痹，并指出病情日久可以内舍五脏六腑，转而成为脏腑痹。对其病因、发病、证候分类及演变均有记载，为后世认识痹病奠定了基础。
《内经》提出“两虚相得，乃客其形”、“邪之所在，皆为不足”。由此可知，患者的临床症状是因为损伤腰部的筋、脉、肉、皮、骨等组织，自身防御能力降低，感受风寒湿邪气侵袭，寒湿久蕴，最终影响脏腑功能而出现脏腑痹，此即《内经》：“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”、“淫气遗溺，痹聚在肾”及“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，所以不仅肢体麻凉疼痛，而且伴随尿便障碍，步态改变等临床表现。
《内经?痹论》：“荣卫之气亦令人痹乎？……逆其气则病，从其气则愈”，荣卫之气与痹证发密切相关。所以，治疗首先以附子汤、肾着汤、桂枝加附子汤合方，祛去少阴寒湿，补益营卫，扶助卫阳，再合桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒。经过2周治疗，临床疗效甚佳。此例病案再次告诉我们，坚持以《内经》理论指导临床是中医治疗的前提与基础，采用经典名方是临床获效的关键。
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李娜娜武跃华
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张瑛
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武跃华
附：患者亲笔信
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