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股外侧皮神经卡压综合征 [复制链接]

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医院疼痛科的我们

一天,张女士来到我诊室。

她说:“我右大腿前方和外侧有点麻木、酸胀和感觉异样,有时还有点疼痛。不敢活动,不敢弯腰,因为会加重。休息后会减轻。大概有一个多月了,以前没在意,最近发作的有点频繁。我妈说我是一年四季都穿紧身牛仔裤勒的。”

我给张女士查体发现,右大腿外侧感觉麻木明显,触碰有灼痛感觉,按压髂前上棘的时候,张女士喊道“肖医生,轻点,痛痛痛!”,同时张女士大腿往后伸的时候,症状也会加重;其它没有发现异常体征,排除了腰椎间盘引发症状的可能。

查完体,我对张女士说:“您这病还真是穿得太紧勒的!这病叫股外侧皮神经卡压综合征。”

这个病的故事和时尚有关:一百多年前它被发现并受到重视时,欧洲的贵族名媛、绅士们正流行束腰服饰,随着流行时尚转向,它的发病率也减少了。

而如今,好发这种疾病的变成了另外一批人:譬如穿戴紧身腰围、佩戴宽大腰带以及那些裤兜里有钥匙、手机等硬物躺在办公室午休的都市人群。可见,它的发生与腰部的挤压有关。

股外侧皮神经(LFCN)卡压综合征,还有个名字叫感觉异常性股痛,“股”就是大腿。这种疾病的主要表现就是大腿前方、外侧的麻木、疼痛,也有人描述会有一种烧灼和酸胀感——这都是股外侧皮神经被压伤的神经刺激症状。

它的发病率没有百年前那么普遍了,所以现在反而容易被忽略,往往因误诊而延误治疗。

股外侧皮神经炎最早由德国MartinBernhardt教授于年首次描述,随后俄国的VladimirKarlovichRoth教授将这类疾病命名为「Meralgiaparaesthetica」,即感觉异常性股痛。而后,学者们为了纪念这两个医生,也称之为Bernhardt-Roth综合征和股外侧皮神经卡压综合征。

股外侧皮神经卡压综合征是股外侧皮神经在通过髂前上棘处的骨纤维管时受到卡压所引起的一组症候群,其表现是患肢大腿前外侧的感觉障碍。

该病的感觉障碍与大多数神经卡压综合征的麻木或疼痛不同,而是一种特殊的异样感觉,故称为股外侧皮神经异样感觉综合征。

因为它的诊断主要就是靠症状和查体,没有特殊针对性的仪器可以检测。皮层体感诱发电位检查也只能是提供一个参考。

股外侧皮神经卡压综合征(一条专业正经的分割线)

1、解剖

2、临床表现

3、病因病理

4、诊断

5、治疗

一、解剖

股外侧皮神经

股外侧皮神经是纯感觉神经,是腰丛神经的一个分支,沿着腰大肌的外缘斜着穿过髂肌表面走行,在腹股沟韧带下方的3cm处进入皮下组织,分布于股外侧皮肤。

当“股外侧皮神经”经过腹股沟韧带的深面准备穿出时,遇到了它人生的瓶颈。腹股沟韧带与一层叫髂筋膜的共同围成了一个长约2.5-4.0cm的管道,是“股外侧皮神经”的专用通道。这个通道形状像个喇叭,入口宽大而出口狭小。巧的是,出口就在髂前上棘。

因此,“股外侧皮神经”的出口位于骨突处,所以容易被挤压,加上因为狭小所以位置较为固定,一旦被挤压狭路相逢、无处躲藏。“股外侧皮神经卡压综合征”就诞生了。

而这根神经最终的走向是分为两束,一束负责大腿外侧皮肤感觉,另一束负责大腿前方的皮肤感觉。所以,它一旦在髂前上棘的位置被卡压,就会表现为大腿前、外侧的刺痛、麻木、胀痛感。

而这根神经正好位于髋关节的前方,如果髋关节做大幅度的屈伸活动,也很容易被牵拉和挤压。这就是“股外侧皮神经”损伤的两个主要原因:髂前上棘位置的直接挤压+髋关节大幅度屈伸活动的牵拉。这也就解释了这种疾病好发的两部分重要人群:束腰服饰+特殊运动(跨栏、体操、舞蹈等)。

还有一些可能也会造成“股外侧皮神经卡压”的症状,那就是盆腔内有巨大肿瘤、妊娠期女性以及有一个大肚子的中年男性。

腰丛、腰神经、腰交感神经

腰丛

由T12脊神经前支的一部分和L1-3前支及部分L4前支组成。

腰丛位于腰大肌深面,腰椎横突的前面,腰方肌的内侧缘。

腰丛的分支有:肋下神经(T12脊神经前支)、髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经,闭孔神经、股外侧皮神经、股神经。

除上述终末支外,还有多数肌支。

腰丛主要支配下肢的腹侧,而骶丛主要支配下肢的背侧。

腰神经与腰交感神经

腰神经的前支,由上而下逐渐粗大。腰丛由L1-4前支组成。各腰神经前支在组成腰丛以前,同腰交感干神经节之间连有灰交通支,其方式有二:

一种是一个腰交感节连有两个腰神经前支;

另一种是一个腰神经前支连有两个腰交感节。

不仅如此,灰交通支也可连于交感干而不是连于交感节。除此之外,L1-3脊神经前支还与腰交感干的白交通支相连。这样每一个腰神经就拥有1-5个交通支,并与几个交感节相连。

因此股外侧皮神经内也含有交感神经成分,故产生交感神经症状,出现异样感觉。

股外侧骨纤维管

股外侧皮神经来自L2.3脊神经前支的后股,出现于腰大肌外侧缘,经髂肌前面,在髂前上棘内侧的近旁,穿腹股沟韧带深面(越过骨盆前缘),经股外侧骨纤维管至股部。

该骨纤维管为腹股沟韧带的外侧端两层之间的一个狭窄性裂隙。

此管入口大,出口小。出口位于骼前上棘内、下10-25mm处,该处周围组织结构致密,可能是股外侧皮神经在骨纤维管出口处,穿出大腿阔筋膜时容易受卡的因素。

股外侧皮神经可在缝匠肌的前面或后面,或穿该肌上部后分为前、后两支。

后支在髂前上棘下50mm处穿出阔筋膜,分布于大腿外侧皮肤;

前支在阔筋膜的深面下行,于后支穿出点下50mm处穿出深筋膜至浅筋膜内,分布于大腿前侧皮肤,司该部皮肤的感觉。

股神经(FN)和股外侧皮神经(LFCN)穿过左侧腰大肌(PMM)和髂肌(IM)之间的筋膜平面。

ASIS=髂前上棘,PT=耻骨结节,90%的股外侧皮神经距离髂前上棘(ASIS)2cm以内

股外侧皮神经变异

股外侧皮神经存在变异,但90%的股外侧皮神经距离髂前上棘2cm以内。

从髂前上棘到股外侧皮神经的平均距离为0.8cm,而腹股沟韧带与股外侧皮神经的平均夹角为83°。

了解这些解剖关系非常重要,有助于我们定位和诊断,同时术中行股外侧皮神经减压或切除术时,避免损伤股动脉、股神经等重要毗邻结构。

越过腹股沟韧带时的变异

1、股外侧皮神经在髂前上棘内侧通过腹股沟韧带深面,并在该骨棘的下方穿出阔筋膜后分成二支至皮下,此型约占71%。

2、股外侧皮神经跨过髂前上棘表面甚至骨棘的外侧至股部,此型约占15%。

3、股外侧皮神经在盆腔内即分为内、外二支,内侧支较小,往往通过腹股沟韧带中1/3深面至股部,此型约占12%。

4、股外侧皮神经通过腹股沟韧带中部深面至股部,有时位于股神经前方,此型约占2%。

以上各型的存在提示,股外侧皮神经在股部的位置不是完全恒定的,在检查和治疗定点时要注意压痛点的微小区别,以便将治疗点定得准确。

二、临床表现

1、股外侧皮神经炎多见于20-50岁的男性,肥胖者发生率高。

2、多为一侧受累,少数双侧发病,表现为大腿前外侧感觉异常,如刺痛、麻木、烧灼感、蚁行感、沉重感及发凉等,以麻木、烧灼感居多,无肌力、运动障碍等表现,应与腰椎间盘突出症相鉴别。

3、重体力劳动、久站久坐时症状可加重,休息后症状可改善。

4、股外侧皮神经炎病程缓慢,时好时坏,常数月至数年不愈。

5、其与职业明显有关,警察、*人、司机、模特、农民等长时间负重、安全带挤压、穿紧身牛仔裤等容易诱发此病。

6、高龄、肥胖和糖尿病是其危险因素。

7、文献报道其人群发生率约为32.6/人,而在胸腰椎后路手术术后患者中,股外侧皮神经炎的发生率却高达23.8%,其中53%的患者在术后1周左右可自行缓解。

8、因此,有学者建议肥胖、糖尿病和预计手术时间比较长的患者在行脊柱后路手术时,应充分交代发生股外侧皮神经炎的术后风险,且大概有一半的患者术后大腿前外侧麻木预后较差。

9、另外,取髂骨植骨和骨盆截骨时,术中应避免损伤股外侧皮神经。

三、病因病理

1、股外侧皮神经在走行过程受卡压为最主要原因:

如腰椎横突肥大、肥胖、妊娠、高位腰椎间盘突出、腹部盆腔的炎症、肿瘤、结石等均可致本病。

因股外侧皮神经需穿过腹股沟筋膜,因此,受压部位常在髂前上棘处,多距离髂前上棘约2cm内。

除此之外,一些硬物的挤压也可致病。

从理论上说,盆腔内、外的各种占位性的病变都可致病,如巨大的肿瘤、骨盆骨折、腱鞘囊肿、骨疣等,甚至妊娠都可致股外侧皮神经卡压。

2、全身性疾病、外伤或感染:

如大腿受伤、糖尿病合并肥胖、糖尿病单神经病变、高龄、铅中*、酗酒、麻风、甲状腺功能减退、腹股沟疝、带状疱疹后遗症、免疫力下降等可诱发本病,但也有很多时候是特发性的。

3、医源性损伤:

后路脊柱手术、取髂骨移植、全髋关节置换术和骨盆截骨术过程中,损伤股外侧皮神经。

髋关节前外侧手术的切口疤痕对股外侧皮神经的牵拉和卡压也是常见的病因;

如果在手术中股外侧皮神经已被切断,损伤性神经定会引起股外侧皮神经卡压相同的症状。

4、不良生活方式:

过紧的腰带的压迫,长期应用腰围的卡压、长时间负重、安全带挤压、穿紧身牛仔裤、寒冷潮湿等容易诱发此病。在临床中发现一些较肥胖的女患者,大都穿紧身的弹力裤。

5、髋关节过伸性牵拉所致:

如各种跑跳、舞蹈、跨越等动作,都可以牵拉股外侧皮神经而致伤。

四、诊断

体征

在患侧股部上1/3前外侧股外侧皮神经支配区的皮肤可查出痛觉、温度觉、触觉的改变,绝大多数为减弱,少数为过敏。

患者无运动障碍、肌萎缩和深感觉障碍。

股外侧皮神经炎查体时,可有局部压痛、Tinels征阳性,髋后伸时症状加重,骨盆挤压试验有助于诊断。

骨盆挤压试验。患者取侧卧位,患侧朝上,检查者向骨盆施以向下的压力并维持45秒,如患者症状明显改善,则为骨盆挤压试验阳性。此试验的原理是股外侧皮神经常被腹股沟韧带压迫,向下的压力可松弛腹股沟韧带,从而暂时改善患者的症状。

肌电图和B超检查

股外侧皮神经是纯感觉神经,因此行肌电图检查是无意义的。

皮节刺激体感诱发电位检查,尤其两侧对比有诊断意义。

高分辨率的彩超可明确诊断股外侧皮神经卡压,但因大多数彩超医师并不熟悉这个疾病,容易导致漏诊。

影像学检查

行腰椎和骨盆相关影像学检查,排除盆腔肿瘤压迫股外侧皮神经及高位腰椎间盘突出或腰椎退行性疾病引起的下肢麻木不适。余无特殊意义。

鉴别诊断

腰椎间盘突出症可有下肢感觉的改变,但其部位和感觉障碍的表现是有很大区别的。腰椎间盘突出症必有腰部症状和坐骨神经痛,其腰、腿的症状是一致的。而股外侧皮神经卡压症则是单纯的股上段前外侧部的感觉异常。

二者的鉴别无困难,关键是要想到股外侧皮神经卡压症的可能性。

行股外侧皮神经压痛点,利多卡因或布比卡因局部封闭,如症状明显缓解,则可明确诊断。

五、治疗

首先需改变诱发因素和不良习惯,如减少负重前行,特别是*人,不系紧腰带,不穿紧身裤,避免久站久坐,减轻体重,控制血糖。

然后,首选保守治疗。

推拿治疗

这是一种特别适合推拿手法治疗的疾病。

松解卡压点和股外侧皮神经走行附近,尤其是髂前上棘内下侧至膝部的筋膜、肌肉,以解除组织粘连,缓解肌肉痉挛,增加神经走行空间,从而解除卡压。难点是你得能摸得出股外侧皮神经,然后轻柔地将它推离现在卡压的位置。

针灸治疗

取患侧髀关、伏兔、阴市、风市、梁丘、膝阳关及阿是穴等。

STORZ骨骼肌冲击波治疗

当然,现在有了STORZ骨骼肌冲击波治疗,这种无创地松解卡压点更是治疗时间短、效果显著。只是STORZ骨骼肌冲击波治疗仪价格太贵,医院没有这个仪器设备。

局部封闭治疗

基本上是立竿见影。

股外侧皮神经压痛点,行利多卡因或激素封闭治疗可改善症状,但疗效不持久容易复发,操作前应充分沟通交代,因股外侧皮神经的解剖存在变异,约25%的患者可能定位偏差,这样会封闭治疗后效果并不佳。

因此有学者建议行超声引导下的股外侧皮神经封闭或射频消融治疗,定位准确,效果较好;

也有学者推荐超声定位下用50%酒精行股外侧皮神经松解,治疗难愈性的股外侧皮神经炎,可明显改善症状。

针刀治疗

1、适应症与禁忌症

除占位性病变所致的外侧皮神经卡压综合征以外均为针刀闭合型手术治疗的适应症。

2、体位仰卧位。

3、体表标志

髂前上棘

位于髂嵴的前端,即腹股沟的外端突出的骨凸,是缝匠肌、阔筋膜张肌和腹股沟韧带的附着部,可以清楚扪及。

腹股沟韧带

由腹外斜肌腱膜形成。腹外斜肌前上部肌纤维走向前下方,在半月线以外和髂前上棘高度以下,移行于宽阔的腱膜。该腱膜的下缘增厚部分形成腹股沟韧带,并连接于骼前上棘与耻骨结节之间。

缝匠肌

位于大腿前面及内侧面的皮下,是全身最长的肌,为细长的带形肌。该肌起于腹股沟韧带与阔筋膜张肌之间的髂前上棘,肌纤维自外上方斜向内下方,绕过股骨内收肌结节,止于胫骨粗隆的内缘、胫骨前缘上端的内侧和小腿筋膜。缝匠肌是股部的重要标志。

4、定点

股外侧皮神经骨纤维管卡压处的压痛点,即定点于骼前上棘下、内压痛点稍外定1点避开神经即可。快速刺入皮肤,达骨面。

5、消*与麻醉

此处麻醉针刺入后应达髂骨面,回吸无血,退回式注入麻药。

6、针刀操作

刀口线与肢体纵轴一致,刀体与皮面垂直,快速刺入皮肤,达骨面。在腹股沟韧带下的缝匠肌起点的硬韧组织中,纵行切开3-5刀,纵行疏通,横行剥离即可。

7、注意事项

①此处操作无危险性。有人担心会把股外侧皮神经切断,其实毫无必要。因为在骨科手术中,股外侧皮神经可以切取供做神经移植。为了避免损伤股外侧皮神经,在定点时要将进刀点定于压痛点的稍外侧。

②在切开剥离时,一定在腹股沟韧带之下,切开缝匠肌起点下方的肌腱及其肌腱深面的结缔组织,不应切割腹股沟韧带

手术治疗

如上述保守和微创治疗无效,可进行手术探查,去除致压因素,切开筋膜鞘管,切除神经周围瘢痕。

对于反复、难治性的股外侧皮神经炎患者,建议首选股外侧皮神经减压术,但有术后瘢痕粘连,导致复发的可能。

LECN=股外侧皮神经,anteriorsuperioriliacspine=髂前上棘。

股外侧皮神经减压术

患者取仰卧位,全麻,在髂前上棘内侧2cm处,平行于腹股沟韧带切开约5cm的皮肤切口,剥离软组织,皮筋定位股外侧皮神经,并充分暴露。切开腹股沟韧带(仅腹侧端)以减压神经,分离暴露并切开髂筋膜,随后,分离至腹股沟韧带远端8-10cm处完全减压,充分止血,放置引流并缝合。

也有建议局麻下行股外侧皮神经炎的深度神经松解术或股外侧皮神经移位术,可避免复发,缩短住院时间。

术前标记髂前上棘、腹股沟韧带及皮肤切口线。虚线为经皮刺激定位的股外侧皮神经的走行。

但上述治疗方法,都难以完全避免复发的魔咒,因此,也有推荐神经切除术,可完全避免复发,但有遗留术后股外侧皮神经支配区顽固性麻木的风险。年发表的Meta分析,比较了神经松解术和神经切除术治疗股外侧皮神经炎的疗效,但结果发现,目前的文献还不足以得出哪一种方法更优,需要更多高质量的研究比较两种治疗方法。

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