患者肘正中静脉穿刺及动态血压测量后，出现肘窝下肿胀、淤血、放射性疼痛、握力降低等表现，究竟是出了什么问题？看看下面的内容~1案例回顾
某女，42岁，年12月4日住院。
12月5日早7:30左右，护士给患者抽空腹血，在患者右上肢肘头静脉穿刺一次未成功，稍许后又在右肘正中静脉穿刺，一次穿刺成功，抽出两管血后，出现出血不畅，护士转动针头后仍不出血，给予拔针，按压观察。
最后于左上肢进行静脉穿刺抽血成功。
当日早11点半左右，医生给患者戴远程心电监护仪，血压袖带在右侧上肢肘窝上，30分钟测量一次血压，于下午4点左右护士发现患者右上肢肘窝下肿胀、发青，将袖带换于左侧上肢，患者主诉右侧肢体感觉疼、胀、手有麻木感。
12月6日输液完后患者要求出院。
12月11日患者来院，诉：右上肢疼痛从手背到肩后部位，穿衣抬高肢体时抽疼明显，肘窝处正中静脉、头静脉血管突出，按压疼痛明显，弹性较差，肘下有皮下淤血，右手握力降低，食指不能碰及拇指，手有麻木感。
肘部情况
手握力情况
2案例分析
为什么会出现这样的情况？经我院骨科王主任会诊，分析考虑如下：
1.静脉穿刺采血时损伤神经？
肘静脉采血是临床中常见的护理操作，采血时引起疼痛在所难免，但因在肘部静脉采血导致患者肢体疼痛、麻木、血管弹性差、肘下部位皮下淤血、手握力降低等还是少见的。
从患者肘部采血点可看出，护士是在肘正中静脉和肘部头静脉穿刺采血。肘部的神经主要有正中神经、桡神经、尺神经、肘前区皮神经，多在静脉深面走行。所以不考虑此原因。
2.血压袖带压迫桡神经造成桡神经损伤？
肘窝上血压袖带30分钟测量一次血压，血压袖带缠绕过紧压迫损伤桡神经，造成右上肢疼痛放射到手背及肩后部位，穿衣抬高肢体时抽疼明显，同时血压袖带压迫使肘部血管血流受阻，如果皮下毛细血管脆性增加，皮下毛细血管破裂就会造成皮下淤血。考虑此因素为最大原因。
那么，桡神经的走行与分布及易受损处，我们是否了解？
桡神经发自臂丛后束的粗大神经，在腋动脉后方，继而伴随肱深动脉向后，在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下向外，到肱骨外上髁前方分为浅支和深支。
桡神经的浅支为皮支，在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下1/3交界处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半手指近节背面的皮肤。
桡神经深支支配运动，浅支支配走形区的感觉。而桡神经在环绕肱骨外侧面并穿过臂外侧肌间隔的部分易受压迫伤和牵拉伤。
桡神经损伤后的临床表现是什么？
1、典型症状：虎口区背侧感觉障碍，腕关节和掌指关节下垂。
2、损伤部位不同，损伤后的临床表现也不完全一样。
1）桡神经在肱骨中、下1/3交界处紧贴肱骨，该处骨折所致的桡神经损伤最为常见。主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧和桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。
2）在腋窝以上，桡神经的起始处损伤，则表现为伸肘、伸腕、伸指、伸拇均不能。手背桡侧和桡侧两个半指感觉丧失。但是，在腋窝部单纯的桡神经损伤少见，常合并其他神经损伤，应注意与臂丛神经损伤相鉴别。
3应对处理
给予如下处理：
1.解释，安慰患者，消除其顾虑。
2.甲钴胺片口服营养神经治疗。
3.局部热敷。
4.指导患者进行关节被动活动，握拳等。
后续观察
12月13日，患者再次来院，诉抬高右侧上肢时仍感抽疼，较前减轻，肘窝血管按压疼痛较前减轻。
查体：患者右侧肢体抬高活动度较前好转，血管按压时疼痛较前减轻，血管突出较前好转，血管硬度较前好转，手握力较前好转，食指能碰及拇指，手背仍有麻木感。患者担心肘窝处血管不能恢复。
手握力图片
处理：再次安慰患者，继续热敷，甲钴胺片继续口服，适当肢体活动。
年1月3日电话回访，患者主诉右手握力已正常，右肘部血管恢复正常，手背麻木疼痛消失，肘部上下约5厘米左右稍感疼痛。
4经验总结
通过此件案例，我们应该注意：
1.护士要有严谨的工作作风和高度的责任感，熟悉上肢浅静脉及神经的解剖，避免静脉穿刺损伤神经及心电监护患者血压袖带过紧，长时间压迫上臂造成桡神经损伤，给患者造成痛苦。如果不慎损伤神经应积极采取措施，避免护理纠纷的发生。
2.血压袖带缠绕松紧要适宜，如需长时间频繁监测血压要定期松开，保障上肢血流畅通，并告知患者如感上肢胀疼、麻木等不适及时告知护士。测量血压时，尽量避免在刚静脉穿刺过的肢体上测量，以免造成穿刺点再次出血等。
3.护士要不断提高自己的护理操作技术水平，动作熟练，在穿刺时切忌针头在皮下反复探找血管，应选择静脉上方35～40°角进针，针头穿过皮肤后直接刺入静脉，省略静脉穿刺术针尖在皮下沿静脉方向潜行过程，缩短针尖在皮下运行时间和距离，减少针头对血管周围组织的刺激和损伤。
4.护士在进行静脉穿刺时，当患者主诉剧烈疼痛时立即停止穿刺，并报告医生，必要时给予对症处理。静脉穿刺时要较好地暴露血管，避开容易损伤神经的部位。
5.患者在住院期间受到意外损伤后会对护士产生抵触情绪，往往会关心是否有留下残疾等问题。护理人员不要回避责任，耐心倾听患者的主诉，向患者解释消除患者的顾虑。态度要和蔼，语言温和，耐心解答患者的问题。
6.及时观察随访。观察患者患肢的疼痛是否缓解、运动有无障碍、麻木是否缓解、穿刺点有无红肿，并做好护理记录。患者出院时，做好出院后肢体活动、治疗等指导，并定期电话随访。
作者简介文章作者：王彦盈作者单位：医院
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