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肺癌脑转移中国治疗指南年版 [复制链接]

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来源:中华肿瘤杂志

引用格式

中国医师协会肿瘤医师分会,中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会.肺癌脑转移中国治疗指南(年版)[J].中华肿瘤杂志,,43(3):-.DOI:10./cma.j.cn-0104-.

中国医师协会肿瘤医师分会中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会

通信作者:石远凯,国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北医院内科抗肿瘤分子靶向药物临床研究北京市重点实验室,Email:syuankai

cicams.ac.cn

肺癌患者脑转移发生率高、预后差、自然生存时间短。近年来,随着外科手术、放射治疗和内科治疗水平的不断提高,肺癌脑转移患者的治疗选择越来越多,生存时间得以延长。为了及时反映国内外肺癌脑转移治疗的新进展,进一步提高肺癌脑转移患者的规范化治疗水平,中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家编写了《肺癌脑转移中国治疗指南(年版)》,以供临床医师参考。

肺肿瘤;脑转移;治疗;规范

基金项目:重大新药创制科技重大专项(ZX);中国医学科学院医学与健康科技创新工程(-I2M-1-)

DOI:10./cma.j.cn-0104-

原发性肺癌(以下简称肺癌)是中国最常见的恶性肿瘤之一,根据国家癌症中心年发布的统计数据,年中国新发肺癌病例约为78.7万例,发病率为57.26/10万,位于恶性肿瘤发病率第1位;年中国肺癌死亡病例约为63.1万例,死亡率为45.87/10万,位于恶性肿瘤死亡率的第1位。肺癌最常见的远处转移部位之一是脑部,肺癌脑转移患者预后差,自然平均生存时间仅为1~2个月。外科手术、放射治疗技术和内科治疗的迅速发展为肺癌脑转移患者提供了越来越多的治疗选择,中国Ⅳ期原发性肺癌的治疗水平在不断提高,改善了肺癌脑转移患者的生活质量、延长了生存时间。为了进一步规范我国肺癌脑转移患者的治疗,中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织全国专家在《中国肺癌脑转移诊治专家共识(年版)》的基础上,编写了《肺癌脑转移中国治疗指南(年版)》。

一、流行病学特点

脑转移性肿瘤包括脑实质转移和脑膜转移。脑实质转移瘤最常见的发生部位为大脑半球,其次为小脑和脑干。脑膜转移较脑实质转移少见,但预后更差。近年来,随着肺癌发病率的上升,诊疗技术不断发展,使患者生存时间延长,肺癌脑转移的发生和诊断率也逐年升高。肺癌脑转移发生率明显高于黑色素瘤、乳腺癌、肾癌和结直肠癌,20%~65%的肺癌患者在病程中会发生脑转移,是脑转移性肿瘤中最常见的类型。各组织学类型肺癌脑转移的发生率存在差异,美国国立癌症研究所监测、流行病学和最终结果(Surveillance,Epidemiology,andEndResults,SEER)数据库的一项长期随访结果显示,在非转移性非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)患者中,肺腺癌、鳞癌和大细胞癌发生脑转移的风险分别为11%、6%和12%。小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)患者首次就诊时脑转移的发生率为10%,诊疗过程中为40%~50%,生存2年以上的患者脑转移达60%~80%,是影响SCLC患者生存和生活质量的重要因素之一。

二、临床表现

肺癌脑实质内转移和脑膜转移临床表现有其共性,又各有特点。

(一)脑实质转移

脑实质转移瘤的临床表现主要包括共性的颅内压增高、特异性的局灶性症状和体征。

1.颅内压增高:颅内压增高的症状和体征主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿。除这3个主要症状外,还可出现复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍、二便失禁、脉搏徐缓和血压增高等征象。症状常常呈进行性加重,当转移瘤囊性变或瘤内卒中时可出现急性颅内压增高症状。

2.局灶性症状和体征:大脑半球功能区附近的转移瘤早期可出现局部刺激症状,晚期则出现神经功能破坏性症状,且不同部位肿瘤可产生不同的定位症状和体征,包括:(1)精神症状:常见于额叶肿瘤,可表现为性情改变、反应迟钝、痴呆等;(2)癫痫发作:额叶肿瘤较多见,其次为颞叶、顶叶肿瘤。可为全身阵挛性大发作或局限性发作;(3)感觉障碍:为顶叶转移瘤的常见症状,表现为两点辨别觉、实体觉和对侧肢体的位置觉障碍;(4)运动障碍:表现为肿瘤对侧肢体或肌力减弱或完全性上运动神经元瘫痪;(5)失语症:见于优势大脑半球语言中枢区转移瘤,可表现为运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等;(6)视野损害:枕叶和顶叶、颞叶深部肿瘤因累及视辐射,而引起对侧同象限性视野缺损或对侧同向性偏盲。

丘脑转移瘤可产生丘脑综合征,主要表现为:对侧的感觉缺失和(或)刺激症状,对侧不自主运动,并可有情感和记忆障碍。

小脑转移瘤的临床表现:(1)小脑半球肿瘤:可出现爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等;(2)小脑蚓部肿瘤:主要表现为步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒;(3)肿瘤阻塞第四脑室的早期即出现脑积水和颅内压增高表现。

脑干转移瘤大都出现交叉性瘫痪,即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪和感觉障碍。根据受损脑神经可定位转移瘤的位置,如第Ⅲ对脑神经麻痹则肿瘤位于中脑;第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经麻痹则肿瘤位居脑桥;第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经麻痹则肿瘤侵犯延髓。

(二)脑膜转移

脑膜转移患者的临床表现常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样,缺乏特异性,有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别;部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。

脑膜转移的主要临床表现有:(1)脑实质受累和脑膜刺激表现:头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等;(2)颅神经受累表现:常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等,表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等;(3)颅内压增高表现(头痛、呕吐、视神经乳头水肿)和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现(智力障碍、步行障碍、尿失禁)等;(4)如同时伴有脊膜播散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现,这些也有助于脑膜转移的诊断,如神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。

三、辅助检查

1.头颅磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI):头颅平扫MRI典型脑转移瘤可见T1中低、T2中高异常信号,病灶周围水肿,增强扫描后可见较明显强化。增强MRI对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感,在肺癌脑转移的诊断、疗效评价和治疗后随访中均具有重要作用,应作为首选的影像学检查方法。

2.头颅计算机断层扫描(

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