儿童白癜风能看好吗 http://pf.39.net/bdfyy/bdfhl/170401/5270056.html腰椎穿刺（腰穿）是儿科临床中应用较为广泛的诊疗操作，腰穿术后较少出现致命性损害，但腰穿术后头痛（PLPH）、腰痛、出血及脑疝等各种并发症均有报道。对于腰穿适应证和禁忌证的评估、腰穿术后平卧多长时间比较合适、腰穿术后腰背痛如何处理等问题，目前仍缺乏统一的意见，也无指南依据。因此，工作组通过文献检索、筛查、评价、数据提取等撰写了儿童诊断性腰椎穿刺术后管理循证实践指南，以规范腰穿术后管理，减少术后并发症。
时间：年03月08日
主讲人：王明旭住院医师
参加人员：感染内科全体医护
儿童诊断性腰椎穿刺术后管理循证实践指南及解读
1、目标人群
年龄＜18岁的诊断性腰穿术后的儿童。
2、应用人群
行诊断性腰穿的医生或护士。
3、相关词语及定义
3.1 腰穿适应证①怀疑各种中枢神经系统感染性疾病，②中枢神经系统血管性疾病，③颅内占位性病变，④脊椎病变或神经变性病，⑤鞘内注射药物或动态观察病情。3.2 腰穿禁忌证①有明显的颅内压增高，②心肺功能不稳定，③出血素质，④穿刺点皮肤软组织感染。3.3 腰穿后头痛采用国际头痛协会标准，即腰穿术后h内发生的头痛，可在1周内自然缓解或经过有效控制脑脊液（CSF）外漏后48h内缓解；坐位或站位15min内头痛可加重，平卧15min内头痛可缓解。3.4 腰穿后腰背部疼痛脊柱进针部位周围持续性疼痛。3.5 脑疝肿胀的脑组织容积和重量继续增加，颅内压力不断增高，迫使较易移位的脑组织被挤压到较低空间或孔隙中，形成脑疝。
4、推荐意见、说明及解读
问题1存在出血风险的儿童腰穿的安全性推荐意见有出血倾向、腰穿前抗凝或输血治疗和实验室出血指标异常均不是儿童行腰穿的绝对禁忌证（2D）推荐说明回顾性分析例次存在出血风险且接受过腰穿的住院患儿临床资料，术后3d内穿刺局部均未发生血肿。指南解读对存在严重凝血功能异常的患儿行腰穿，可能引发脊髓硬膜外血肿，腰穿可损伤硬膜外隙内的椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜血管，可能导致脑脊液轻微出血，当凝血功能异常时，出血会增加。对于血友病患儿，尽量纠正凝血功能异常后行腰穿。对正处于活动性出血、有严重血小板减少症患者在未纠正基础异常的情况下，通常不建议行腰穿。血小板减少是腰穿的相对禁忌证，对血小板计数≥50×10∧9/L者行腰穿是安全的。更低血小板计数也可能是安全的,但证据尚不够充分。另外，有文献指出凝血功能异常的患者，需要做腰穿时INR应1.5。问题2腰穿术后卧床多长时间比较合适推荐意见诊断性腰穿术后卧床0.5h和4h相比不会有更多头痛和腰痛的发生（1B）。推荐说明基于诊断性腰穿的RCT研究和Meta分析显示，腰穿术后卧床0.5h和4h比较,头痛发生率的权重比为34.1%，腰痛发生率中权重比为54%；另一研究显示,即使是腰穿术后即刻活动也不比卧床24h有更多的头痛和腰痛发生。指南解读腰穿术后通常平卧以减少头痛的发生，但平卧时间并无统一标准，医院推荐平卧4~6h，但儿童特别是婴幼儿常难以保持长时间平卧。腰穿术后卧床多长时间比较合适、采用何种体位头痛的发生率低，一直没有定论。基于儿童诊断性腰穿的研究分析显示，腰穿术后卧床短时间与长时间相比，头痛发生率相对危险度＜1，故强推荐诊断性腰穿术后卧床0.5h和4h相比不会有更多头痛发生。问题3腰穿术后头痛处理推荐意见排除其他诊断并确定与CSF渗漏有关的头痛，可由有经验的临床医生尝试经自体血硬膜外注射治疗（2D）。推荐说明基于腰穿术后持续头痛的病例报告。病例患儿均在腰穿后出现体位相关性头痛，经卧床休息、补液对症等治疗未缓解，予自体血硬膜外注射血补片后头痛缓解。指南解读PLPH是腰穿较为常见的并发症，通常与年龄、性别、进针方式、针粗细、既往慢性头痛病史等相关。选用合适的腰穿针、使针的斜面平行于脊柱长轴进行穿刺、术后平卧、补液等可预防或减轻PLPH。诊断性腰穿术后的持续头痛少见，确定与脑脊液持续渗漏有关的头痛，体血进行硬膜外注射可以在渗漏处形成血凝块封堵缺损，缓解症状。问题4腰穿术后穿刺部位血肿的处理推荐意见如果出现因血小板降低导致腰穿术后穿刺部位血肿，建议输注血小板。如并发脊髓水肿，可予地塞米松处理（2D）。推荐说明基于腰穿术后持续腰背部疼痛的病例报告。病例患儿均有腰背痛、和/或感觉异常，MR提示硬膜外血肿、脊髓压迫，予地塞米松治疗，合并血小板减低者，同时予输注PLT、血浆，症状均好转。指南解读脊髓硬膜外血肿是腰穿的严重并发症之一,对于腰穿术后背痛伴神经系统表现(如无力、感觉减退或尿便失禁)的患者，需及时行MR评估是否有脊髓血肿可能，对于血小板降低者，应及时输注血小板，脊髓水肿时可予地塞米松治疗，必要时外科手术干预以防止永久性脊髓神经系统功能受损。问题5腰穿后脑疝处理推荐意见颅压增高患儿谨慎行腰穿（1D）。推荐说明基于病例报告。患儿予降颅压等综合治疗56h后行腰穿检查，测压mmH2O，腰穿术后2h双侧瞳孔散大，光反射迟钝，呼吸增快，疑枕骨大孔疝，予持续降颅压处理后意识恢复。指南解读颅内压增高是腰穿的相对禁忌证。当儿童颅内压明显增高，有发生脑疝倾向时，不能行腰穿。对于颅内压增高患儿，在腰穿前应行头部影像学检查。有后颅窝肿瘤、偏瘫或伴有意识水平改变的单侧动眼神经麻痹、视乳头水肿、脑脓肿时，腰穿引流可导致脊髓管中的压力降低，特别应警惕、评估发生脑疝的风险。存在颅内压增高的患儿，留取脑脊液时应尽量缓慢，以防止颅内压快速急剧改变。
本周新词
lumbarpuncture腰椎穿刺
spinalepiduralhematoma脊髓硬膜外血肿
AccordingtotheEvidence-basedClinicalPracticeGuidelinesforPostoperativeManagementofDiagnosticLumbarPunctureinChildren,thebleedingriskatthepuncturesitewasextremelylowwithhemorrhagicmanifestations,anticoagulationorbloodtransfusiontherapybeforeLP,andabnormallaboratorybleedingindicators(2D).Comparedwith4hoflyingsupinewithoutapillowandfastingforsolidsandliquids(LSFSL)afterLP,0.5hofLSFSLwasnotassociatedwithahigherriskofpost-lumbarpunctureheadache(PLPH)andpost-lumbarpuncturelowerbackpain(PLPBP)(1B).Whenconservativetreatmentforpostduralpunctureheadache(PDPH)withbedrest,hydration,andcaffeineareineffective,epiduralbloodpatchesarere
