血液回收通常被推荐用于可预计减少同种异体（供体）红细胞输注和（或）严重术后贫血的情况。我们支持并鼓励持续促进围术期血液回收的合理利用，并且推荐对于任何一家可能发生医院，应具备血液回收设备并且进行人员培训以使得该设备处于24h备用状态（除外小手术/日间手术）。年7月，Anaesthesia杂志发布最近围术期血液回收指南，介绍了临床血液回收技术的规范化流程。
推荐
1.血液回收通常被推荐用于可预计减少同种异体（供体）红细胞输注和（或）严重术后贫血的情况；
2.推荐对于任何一家可能发生医院，应具备血液回收设备并且进行人员培训以使得该设备处于24h备用状态；
3.血液收集（“单纯收集”模式）以备回输应考虑用于手术操作可能导致失血量在ml以上（或＞10%计算全血容量）的成人或＞8ml/kg（＞10%计算全血容量）的体重在10kg以上的儿童；
4.医院都应该有指定的临床领导者和一位血液回收协调员，负责监管针对所有相关人员的基本能力培训项目，以及正在进行的数据收集和审计；
5.如患者实施恶性肿瘤或感染手术，计划使用血液回收前应向患者告知潜在的风险与收益，并应获得特定的知情同意；
6.如血液回收用于恶性肿瘤手术或回收血液部位存在感染时，应当考虑使用白细胞滤器。有诸多证据表明白细胞滤器应用于产科有益。
7.目前证据尚不支持剖宫产手术常规使用血液回收。术前贫血、预计出血风险高或者术中出现非预计性出血的剖宫产产妇应考虑“单纯收集”的血液回收模式。
指南制定的目的
血液回收是血液保护（患者血液管理）项目的一部分，相关指南的制定是为了阐述、支持并鼓励合理促进血液回收的应用。
本指南与以往指南的区别
本指南推荐血液回收的应用范围更广，且推荐医院具有该设备与技术。
介绍
上一份关于此主题的指南发表于年，当时血液回收尚未被充分利用，设备只医院。此后，其可用性和使用范围有了迅速的扩展。本指南的目的是提供一系列实用的建议以推广其应用。
同种异体（供体）输血具有昂贵、来源有限以及带来潜在风险的特点。年，英国国家输血委员会，NHS血液和移植和卫生部，在英国和北威尔士启动了患者血液管理（patientbloodmanagement，PBM）倡议。患者血液管理采用基于证据的多学科方法来管理需要输血的患者，包括：术前血红蛋白优化、无血手术、使用抗纤溶药、血液保存技术、循证的输血指征等，如果据此实施，应可减少异体输血的需要。
在患者的围术期管理期间，麻醉科医师是倡导PBM策略的基础角色。血液回收是PBM的核心，是一种相对简单且有效的血液保护技术，可减少同种异体输血的需求与使用量，并且可以维持术后血红蛋白浓度。血液回收是自体输血的一种方法。它包括收集手术期间和手术后早期的失血，再输注回同一患者。术中血液回收通常会使用特殊装置处理血液；不过在特定条件下，术后未洗涤的过滤血液也可以重新输注。
目前，英国国家健康和保健医学研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE)推荐在预计大量血液丢失的手术中考虑采用血液回收，如心脏手术、大血管（开放）手术、复杂泌尿科手术、产科及矫形外科手术。麻醉科医师协会将成人显著失血定义为失血量＞ml。~年间血液回收在产科的应用增长最为显著。
术中血液回收的原则与实践
血液回收的第一步是收集术野的失血。血液通过低压吸引器吸引，并与抗凝血剂（肝素化盐水或枸橼酸葡萄糖）混合，再通过过滤器到达贮血器。采用离心过滤将红细胞与抗凝全血进行分离。红细胞再经生理盐水冲洗后注入储血袋，随后输注给患者。
血液回收应当与其他PBM措施协同使用。预计成人手术失血量ml应当考虑使用。NICE推荐如果没有同时给与氨甲环酸，则不应常规应用血液回收。同时还需考虑，患者是否由于凝血病或其他风险而导致出血风险增高；患者需行限期手术而同时存在贫血，没有充足的时间进行积极的术前贫血管理；或患者由于宗教或其他原因反对接受同种异体输血。如果对失血量的判断存在疑问，则推荐采用性价比最高的方式即仅使用吸引、抗凝管道和贮血器设备（所谓的“单纯收集”）。后续的措施仅当采集血量超过ml后才启动进行。
血液回收常规应用于以下类型的手术：心脏手术、大血管手术、大型肝胆手术、大型脊柱手术、关节成形术特别是髋关节翻修术、大型泌尿系统手术、胸科、腹部和盆腔创伤手术，产科手术及大量产科出血。
血液回收没有绝对禁忌证，但潜在的血液采集区域受污染例如肠道内容物污染，感染或肿瘤手术应根据污染的程度视为相对禁忌证。此时需对血液回收的风险与收益进行权衡。通常患者不会拒绝血液回收，耶和华见证人教患者也能接受——这需要术前与患方讨论并文字记录。如果患者有肝素诱发血小板减少症病史，则抗凝剂禁用肝素，可用枸橼酸葡萄糖代替。如果暂时性在术野存在可能导致红细胞裂解或者不能够静脉使用的特殊药物，则应更换为常规吸引器并暂停血液回收，待术野采用生理盐水冲洗后才可继续血液回收。
推荐不管使用与否，在术前都应与患者沟通血液回收的详细信息，并且患者应当有机会参与讨论其优缺点。
员工服务与教育组织
血液回收应当与手术和围术期业务相整合。对于任何一家可能发生医院，推荐应具备血液回收设备并且进行人员培训以使得该设备处于24h备用状态。
应该有一位指定的临床领导者和一位血液回收协调员（如手术室执业注册护士，手术部业务员/麻醉助理，灌注师）在手医院血液回收的全面管理和便利化服务。
每一个手术区和产科病区都应当有指南/协议以及标准操作规程在位。其内容包括：员工培训、患者选择、患者告知、处方要求、输血袋标识标准、输血前核查、文书、不良事件报告、质量保证以及审计，下文将详述。应参照国家职业标准制定。这些标准无论职业背景，是针对血液回收相关工作人员的宽泛的总体的标准。还必须教育和培训数量充足的员工，从而确保全天候服务的可持续性。
员工培训包括理论与实践操作。培训完成应当进行能力评估。相关数据应当持续采集并常规审计。以下内容应定期审核：保养合同和常规维修；对回收产生的血液间断取样进行血红蛋白浓度实验室检测；以及授权人员的记录，包括培训和评估记录。
手术室内血液回收的使用以及红细胞的输注需要清晰的文书记录。回收产生的红细胞必须由责任医师授权方可在手术室外输注。输血袋和贮血器的标识需至少包括：患者全名、出生日期、唯一的识别号码（输血袋上）、有效日期和时间。
技术方面
血液回收系统应根据制造商的操作指南使用，如果可行的话，应定期运行自动模式。同一家机构建议仅选择一种血液回收设备以便于操作人员熟练掌握并获得经验。通常负压范围在-~-mmHg间，应避免采用过大的负压以减少红细胞溶解。快速失血期间，负压水平可以临时增加从而快速清除术野血液，待失血速度减慢后再降至较低水平。
回收后的血液再输注时间应处于厂商推荐的时间窗内，通常是术中血液回收操作完成后4h内，术后血液回收开始的6h内。此外，打包完成的血袋不能放在血库保存，而应全程置于患者床旁。如果抗凝溶液为肝素化盐水，则必须确保肝素加入体积和浓度的准确性，并清楚地标记于袋子上，以使其不会意外被静脉注射。如果患者快速失血而血液回收系统正采用手动或紧急模式运行，或由于操作者错误而加入了大量肝素时，可能导致收集的血液处于抗凝状态且会增加出血风险。此时需要监测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）或活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime，APTT）。如有升高（例如，ACTs）则需要补充鱼精蛋白。如果抗凝溶液为枸橼酸葡萄糖，在上述情况下增加使用量时，应注意可能导致低钙血症需要补充钙剂。
当输注回收的红细胞时，床旁输血前核查方式同同种异体输血。应使用带滤器的输血器输注。不建议使用加压输血袋因其增加气栓风险。所有一次性设备用完应丢弃，应按照厂商指南和感染控制要求进行清洁。每台机器都应完成审计日志并保存在设备旁。发生严重副反应或不良事件时应汇医院输血委员会，如可，应完成报告并上传至输血严重反应管理机构和/或英国药品与保健品管理局。
产科
产科出血是产妇死亡的重要原因。英国相关报告显示，因出血导致死亡人数的增加几乎翻倍，主要由于胎盘异常引起。全国性调查显示，血液回收是英国产科中使用频率较高的资源，尽管设备的使用量越来越大，安全使用也得到了认可，但在产科手术中提供血液回收仍面临挑战。
SALVO试验是迄今最大样本(n=)的随机对照试验，主要观察血液回收在剖宫产手术中的作用。该研究没有发现剖宫产术中采用血液回收后对于异体输血用量产生影响，也未发现常规采用整套回收与输注设备后带来成本效益的放大。不过制度层面的成本仍然依赖于病例数量、预期的每例失血量和初始投资成本。该试验不能用来证明或否定血液回收在产科预期出血手术中的作用。
采用白细胞滤器和双吸引器能够减少羊水中的血浆相关成分污染。但其属于粘附过滤器，血液不能受压通过，且在使用过程中可能饱和而需要更换，并有可能导致缓激肽介导的低血压。工作组建议，根据目前的证据，无论是择期、限期或急诊手术，剖宫产阶段都不常规使用血液回收。在手术前贫血或手术期间出现意外出血的情况下，应考虑“单纯收集”模式的血液回收。如果预计患者会拒绝自体输血或预期术中大量失血而考虑使用回收的血液，则应与患者讨论风险和收益。
心血管手术中的血液回收
在英格兰和威尔士，心脏手术占所有输血用量的6%，主要因为手术区域的大量失血并因凝血病而进一步加重，以及心肺转流相关的血小板功能损害所致。血液回收广泛用于心脏手术，有meta分析显示，常规使用血液回收可减少红细胞输注量达40%。
心肺转流前后患者没有肝素化期间的失血，不采用血液回收都是浪费。心肺转流期间，心脏吸引器可以收集术野失血，通过滤器返回心肺转流贮血器，然后进入患者的循环。有研究采用血液回收的吸引器取代心脏吸引器，发现会导致凝血因子和血小板的耗竭，因此不做推荐。
心肺转流后，约有~0ml血液存留在转流管路及贮血器里。通常这些血液会未经处理直接输回患者体内。但是有证据表明，将这部分血液用血液回收系统分离并洗出红细胞再输注给患者，会提高红细胞的浓度，增加患者血细胞比容，可能对减少异体输血有利。不过对残留泵血进行离心操作也可以增加血细胞比容。因此，推荐如果血液回收设备在位，可采用该方法浓缩泵血，或者采用离心的方法也是合理的。
在英国有些中心所有的心脏手术都采用血液回收。考虑到成本效益因素，对于低风险的手术例如简单的冠脉旁路术或单瓣膜手术，是否需使用血液回收尚存争议。我们建议，所有心脏手术都应至少采用“单纯收集”模式的血液回收，如采集血量超过了ml，就继续后续的模式并输注给患者。对于没有行心肺转流的心脏手术，均推荐采用血液回收。
关于血液回收在开放性主动脉手术中的应用已有详细研究证实。有meta分析得出，血液回收可以使择期腹主动脉瘤修复术的红细胞输注量减少37%。我们推荐血液回收常规用于开放性主动脉手术，如血管手术预计出血量大于ml也应考虑使用。
矫形外科手术与创伤
有meta分析综合RCT研究结果显示，包括髋关节和膝关节在内的关节成形术，术中血液回收可显著减少异体红细胞输注率和输注量。
如预计患者的矫形手术或创伤手术术中失血量超过ml，则应当考虑术中血液回收。如果术中使用骨水泥，期间应暂停血液回收，当骨水泥完全填塞成型后方可继续。对于金属移植物保留在原位的修复手术，例如以前的器械脊柱手术，有证据表明，标准的40微米过滤器不能消除最小的钛碎片，因此应谨慎使用。不过这类手术中血液回收仍然是推荐使用的，只要使用标准吸引器直到术野灌洗干净，所有金属碎片被移除，便可以继续血液回收。
血液回收在不能使用止血带的手术中尤为重要，例如髋关节成形术或脊柱手术。对于使用止血带的手术如膝关节手术，血液回收设备可以在止血带松开后使用，而血液的回输可以在术后进行。另一方面，术后通过引流管收集的处理或未处理血液也可以重新输注。
针对腹部或胸部创伤手术也有证据表明血液回收可减少异体输血量并且经济效益上是有利的。对于专用创伤/急诊手术室，我们建议血液回收设备和相关受训人员应充足以保证该项技术可在任何时候立即开展。
儿科
儿童与婴儿异体输血相关并发症要比成人更常见。术前儿童自体捐赠有着实际又复杂的后勤问题，使其成本高、效益不确定。血液回收应当作为全面的患者血液管理计划的一部分。血液回收多用于脊柱手术（大龄儿童或青少年）、心脏手术、肝移植以及颅面部手术中。根据具体临床特征，血液回收可替代或减少异体血的输注。
预计失血量（EBL）与血容量（BV）比值（EBL/BV）往往是使用血液回收的判断指标。对于儿科手术，其范围从10%~40%不等，这与各地惯例和设备可利用率有关。工作组建议，对于体重＞10kg的小儿，当失血量＞8ml/kg（约为＞全血容量的10%）时可以考虑至少使用“单纯收集”模式的血液回收。关于儿科手术使用血液回收的成本效益分析尚存争议，但减少异体输血是肯定的。
术后血液回收
患者术后仍可能持续出血，通常采用引流设备以减少局部蓄积。通过引流管道采集的血液或可被重新输入。有两种术后采集血液系统可以使用：一种是术后洗涤红细胞回输，包括红细胞离心分离和生理盐水洗涤，这与术中的血液回收一样；另一种是非洗涤/过滤性术后血液回收，即采集的血液只经过滤器过滤，不经过离心或洗涤而直接输注。
心脏术后通过胸管引流的血液可能蓄积了脂肪和其他污染成分，必须经过处理才能再次输注。我们推荐在心脏术后首个6h内出血速度＞ml/h的患者，不论是否因为出血需要再次开胸，均可考虑采取血液回收。
恶性肿瘤手术
尽管理论上有担忧，但恶性肿瘤手术不是血液回收的绝对禁忌。恶性细胞可能出现在术野，并通过血液回收和输注产生理论上的转移。事实上不论是否使用血液回收，在恶性肿瘤手术的患者循环血液中常常能发现肿瘤细胞，非常少量的这类细胞不会造成肿瘤的转移。血液回收采用白细胞滤器可以减少恶性肿瘤细胞数量，但不改变血制品的质量。使用白细胞滤器与缓激肽或白三烯的产生无关。血液回收可以减少甚至避免异体输血，而后者与免疫抑制和恶性肿瘤复发紧密相关。使用白细胞滤器的缺点是输血速度较慢，临床医师需要权衡使用与否的利害关系。
工作组建议，对于恶性肿瘤手术是否使用血液回收，术前应与患者沟通并讨论潜在的风险与收益，并需要取得知情同意。
感染与污染区域
这类情况也没有血液回收的绝对禁忌。争议之处在于：血液回收可能理论上通过引入感染源和*素而加剧了脓*症，但相反，血液回收减少了异体输血，从而减少了因免疫调节而加重的术后感染可能。洗涤和采用白细胞滤器去除了大部分的细菌，但这主要取决于感染的程度。尚无证据表明在污染区域包括巨大创伤手术中采用血液回收会加重脓*症或增加特异并发症的风险。
推荐在恶性肿瘤手术和感染区域手术中，根据具体情况考虑是否采用血液回收。如果可能，可以给患者提出建议并获得其知情同意。输血时应当使用白细胞滤器。
（编译包睿审校邓小明）
原始文献：
AssociationofAnaesthetistsguidelines:cellsalvageforperi-operativebloodconservation.Anaesthesia.Jul10.doi:10./anae..[Epubaheadofprint]
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