北京最大湿疹医院 http://baidianfeng.39.net/a_zzzl/210114/8589789.html脑动脉夹层（cerebralarterydissection,CAD）是指血液进入脑动脉血管壁的假腔，形成壁内血肿，可能导致管腔狭窄、闭塞或夹层动脉瘤，引起脑缺血症状或蛛网膜下腔出血。
约60%的CAD是自发的，但其余病例可能存在机械触发因素。在脑动脉的其中一个部位若出现夹层，可能无症状，也可能引起头痛、颈痛、颅神经病变、脑卒中、蛛网膜下腔出血等症状[1,2,3,4]。
颈痛和/或头痛是约15%～20%CAD的唯一症状[5]。总体上，CAD是脑卒中的罕见原因，但是是中青年人脑卒中的重要原因。
CAD患者可能完全无症状或长时间无症状，可能出现延迟性卒中，从而导致诊断困难，引起严重的不良后果，比如严重的致残性脑卒中。
因此，避免漏诊误诊尤为重要。本文重点对CAD的流行病学、危险因素、临床表现、影像学检查及治疗进行综述。
1流行病学
流行病学调查结果示，欧洲人群颈部动脉夹层cervicalarterydissection,CeAD）发生率约为2.6/10万，其中颈内动脉颅外段为1.7/10万，椎动脉颅外段为0.97/10万。但最近的流行病学研究很少。
年的流行病学研究示，CeAD在卒中患者中仅占2%。温哥华的研究中，名短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA）或缺血性卒中患者，大约5.9%是由于CeAD[6]。
但是，在年轻人群中，CeAD在缺血性卒中中所占的比例要大很多。总体上，颈内动脉夹层（internalcarotidarteryaissection,ICAD）的发生率大约是椎动脉夹层（vertebralarterydissection,VAD）的两倍[7]。
VAD在年轻女性中更常见，而ICAD在老年男性中更常见[8]。大多数关于CeAD的流行病学研究都是基于欧洲人群进行的，因此，在其他人群中CeAD的发生率可能不同。
颅内动脉夹层（intracranialarterydissection,IAD）的发生率尚不清楚，但在欧洲人群中可能低于CeAD的发生率。在不同的种族和年龄段，IAD在所有CAD中的比例差异很大，同时也与病人来源的科室使用的确诊方法有关。
来自神经内科的患者多为没有蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage,SAH）的CAD患者，而来自神经外科或介入科患者多为伴有SAH的CAD患者。在法国和瑞士来自神经内科的名VAD患者中，只有11%的IAD患者。
在墨西哥的研究中，名因缺血性卒中和SAH而入院的VAD患者中，IAD患者占27%。在东亚的研究中，患者主要来自神经外科和介入科，IAD占所有CAD的67%～78%。
由此可见，CAD的发生率可能因夹层部位、人群不同而不同。而且，这些比率可能被低估，因为无症状CAD的病例可能未被诊断。
2危险因素
CAD的发病机制尚不清楚，可能是由于多种遗传和环境因素引起的各种复杂的血管病变的结果[9]。从理论上讲，与血管壁完整性有关的内部和外部因素都是形成夹层的危险因素。
2.1遗传因素
虽然CAD通常情况下不是一组综合征，但是它可能存在于以结缔组织疾病为特征的先天性综合征中，例如Loeys-Dietz综合征，Ehlers-Danlos综合征和Marfan’s综合征。结缔组织患者的夹层患病率很高，一些研究认为遗传因素是VAD的基础[10]。
据报道，在CeAD患者中，亚甲基四氢叶酸还原酶的c.CT基因型的发生率增加。已发现PHACTR1常见变异与VAD或ICAD风险增加或降低相关[11]，但机制不明。WangK等[12]在一个44名孤立的椎-基底动脉夹层（isolatedvertebralbasalarterydissection,IVAD）患者的研究中，确定了IVAD相关的基因具有更高的突变率。
结果表明，25个IVAD相关基因中的罕见变异可能与导致IVAD的遗传背景有关。在没有结缔组织疾病的自发性CAD患者中，大约50%具有真皮胶原原纤维和弹性纤维的超微结构畸变，表明细胞外基质的生物合成中存在分子缺陷。家族性先天性巨结肠的VAD病例报告提示，两者之间可能存在共同的遗传背景，比如EDNRB基因[13]。
少部分纤维肌发育不良（fibromusculardysplasia,FMD）是家族性的，据报道PHACTR1基因的变异体与FMD和CeAD有关。FMD患者CeAD患病率更高[14]。可能因为FMD常引起多动脉受累，从而增加CeAD的发生率。基于这些研究结果，遗传因素被考虑为CAD的危险因素。
2.2先天性因素
一些研究表明，椎动脉发育不良是VAD的易感因素[15]。椎动脉发育不良的人群在30岁以后VAD发生率增加，其原因可能是因为双侧椎动脉不对称的血流引起的局部血管病变。
MatsukawaH等[16]研究显示，小脑后下动脉受累及基底动脉延长与VAD进展显著相关。基底动脉延长扩张的部分病因可能也是夹层形成的影响因素，比如自身免疫和炎症。受累的小脑后下动脉改变脑动脉血流动力学，从而导致VAD不稳定。
HanJ等[17]报道，ICAD形成的原因之一可能是永存的原始舌下动脉，其致颈内动脉同时向前、后循环供血，导致血流动力学异常。
2.3偏头痛
一些研究提示偏头痛会增加CeAD的风险。根据RistPM等[18]研究显示，偏头痛会使患CeAD的发生率增加两倍。偏头痛和CeAD之间的确切机制尚不清楚，可能与血管内皮功能障碍、共同的遗传易感性、血清弹性蛋白酶的活性增加等有关。
2.4吸烟、高血压、肥胖、感染2.4.1吸烟：
ChienC等[19]的研究提示，CAD患者较普通人群吸烟率高。Nakamura等[20]研究了约名IAD的患者，而具有吸烟史的IAD患者超过一半，这说明了吸烟是IAD潜在的危险因素。最大的CeAD病例系列的分析报告显示，CeAD与吸烟有关[21]。这些结果表明，吸烟在动脉夹层的形成程中起着一定的作用。长期吸烟会引起血管收缩及内皮功能障碍，这些与吸烟有关的血管损伤可能会增加动脉夹层的发生率。
2.4.2高血压：
相对于颅外动脉夹层，高血压可能会使患IAD的风险增加[22]。一项大脑前动脉夹层的研究示，超过一半的病例有高血压[23]。KobayashiH等[22]与Shin等[24]的研究结果一致，颅内VAD较颅外VAD与高血压的相关性更强。季节变化，尤其是秋季或冬季CeAD发病率比春季或夏季高，已被证明是天气变化引起血压改变的结果。实验研究显示，高血压会引起内皮功能障碍。
2.4.3肥胖：
Kim等[25]研究了69名颅内VAD患者，平均BMI25kg/m2，表明肥胖可能通过影响血管而增加VAD的发生率。但是，肥胖与CAD的相关性尚未系统评估。
2.4.4感染：
CompterA等[26]对8名CeAD患者的研究发现，早期复发的或多发的CeAD与先前感染之间有显著关联。这种联系可能是感染引起的一过性血管病变，导致更容易出现CeAD。潜在的机制可能是自由基、促炎因子和蛋白酶的分泌，血管壁内的直接存在的感染性物质或小血管炎。某些应用抗感染药物的患者据报告患夹层的概率增加[27]。此外，CeAD也可能与慢性鼻窦炎等隐秘感染有关[28]。白细胞、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、C反应蛋白等炎症标记物的升高，可能影响血管舒张，增加CAD的易感性。
2.5机械触发事件
尽管有各种混杂因素，包括“创伤”的定义以及回忆偏倚等，但是CAD中机械力起作用是公认的。轻度创伤、颈部按摩或严重创伤等以前的机械触发事件的报道高达40.5%[29]。
大部分创伤性CeAD主要是因为穿透性或钝性创伤。CeAD的发生率率在钝性颈部创伤患者中大约为1%～2%，且随着创伤强度的增加而增加。CeAD可发生在轻微创伤中，如颈部按摩、各种体育活动、等咳嗽。据报道在CeAD患者中，轻微创伤发生率估计是12%～34%[30]。在几项研究中，已证明颈部推拿与CeAD有关。是否头颈部外伤是IAD的危险因素尚不明确，在比较CeAD与IAD的研究中，轻微创伤史常出现在CeAD患者中[22]。
3临床表现
在脑动脉的其中一个部位若出现夹层，可能无症状，也可能引起头痛、颈痛、颅神经病变、脑卒中、蛛网膜下腔出血等症状[1,2,3,4]。
VAD的假腔会引起远端血流减少，或血液湍流而导致血栓栓塞，从而导致椎动脉供血区血流量减少，最常影响小脑、延髓外侧及后部。相对于前循环缺血性卒中，动脉夹层是后循环缺血性卒中更常见的病因[31]，占后循环缺血性卒中的25.9%[32]。
动脉夹层引起后循环缺血性卒中的患者大多是男性。在动脉夹层导致的后循环缺血性卒中中，IAD患者显著多于CeAD患者[2]。
90%的VAD患者的主诉多为颈痛和/或头痛。随着疾病的发展，可能会出现感觉异常、眩晕、共济失调、言语障碍或Horner综合征等症状。另外，癫痫发作、视觉改变、锁骨上疼痛或背部疼痛也可能是VAD的症状。案例报道了一些有趣的VAD表现，如舌头肿胀、声带麻痹和颈神经根痛。
ICAD的三联征是同侧眼眶、头部和颈部疼痛，视网膜缺血或脑缺血及霍纳综合征[1]。然而，不是ICAD的所有患者都有这些典型症状。多达三分之二的ICAD患者出现眼科表现，其通常是ICAD的最初（有时也是唯一）表现[33]。ICAD的眼科表现可分为3类：视觉症状、眼运动神经麻痹和眼交感神经麻痹[34]。
多颅神经病变一个尚未认识的原因是ICAD。EnglishSW等[35]报道了1名48岁男性，他表现为进行性左侧舌头无力、构音障碍、吞咽困难和左臂不协调。最终诊断为左ICAD致第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ颅神经的压迫性神经病变，而没有脑缺血。
多项研究提示，颅神经病变存在于7%～12%的ICAD病例中。最常受累的是第Ⅻ对颅神经，其次是第Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ对颅神经。相对罕见的是面神经，三叉神经和动眼神经[5]。罕见的，ICAD患者可能出现症状与霍纳综合征相反的PourfourduPetit综合征[36]。
在所有缺血性卒中/TIA患者中，确认患者是否有头痛或颈痛，并考虑动脉夹层至关重要。CAD的头痛缺乏特异性[37]，最常见的是偏头痛样疼痛，也可能是霹雳样或紧张型头痛。此外，疼痛位置常与夹层动脉同侧，ICAD疼痛主要在颞区，VAD疼痛主要在枕区。疼痛持续时间长短不一，强度常为轻度至中度。孤立的颈痛，伴或不伴头痛，应高度怀疑夹层[38]。VAD患者也可出现类三叉神经痛样面痛[39]，体位性头痛（与脑脊液的渗漏导致脑向下移位有关，导致头痛在站立时加重并卧位缓解）[40]。
4影像学检查
在CAD的诊断和指导治疗中，影像学起重要作用。CAD的识别和诊断越来越依赖于先进的影像学检查。可以通过超声、数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）、磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）、计算机断层扫描动脉造影（
