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为规范法医临床司法鉴定程序、技术标准和技术规范适用，提升司法鉴定质量，近日，山东省司法鉴定协会出台《山东省法医临床司法鉴定执业指引(试行)》，自年11月1日起执行。
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山东省法医临床司法鉴定执业指引（试行）
1总则
本指引适用于山东省司法鉴定机构对人体残疾等级及相关事项的司法鉴定。
2目的
本指引的制定为人体损伤致残相关法医临床司法鉴定提供统一的评定依据，提高司法鉴定意见一致性。
3制定依据
本指引根据现行法律法规、部颁规章，以及相关法医临床鉴定标准、技术规范、临床常规等，并结合我省法医临床伤残司法鉴定工作实际制定。
4法医临床司法鉴定文证审查
4.1在司法鉴定实施过程中，司法鉴定人应当对委托鉴定事项相关的鉴定资料进行文证审查。
4.1.1法医临床司法鉴定文证审查，是指法医临床司法鉴定人对委托鉴定事项相关的鉴定资料进行技术性审查的活动。
4.1.2鉴定资料是指存在于各种载体与鉴定事项有关的记录或信息。
4.2法医临床鉴定资料主要包括：
4.2.1委托人提供的案件文书、责任认定书、证明材料等。
4.2.2被鉴定人诊疗过程中的医疗资料，包括病情简介、住院记录、医嘱记录、手术麻醉记录、护理记录、病程记录、检验报告、会诊记录、出院小结、辅助检查报告、影像学资料（如X线、CT、MRI片）等。
4.2.3其他鉴定机构的鉴定意见书、检验/检测报告、咨询意见等。
4.2.4与鉴定委托相关的其他文字材料或信息。
4.3法医临床司法鉴定人依据委托人提供的鉴定资料，应当运用专门知识对鉴定中的技术性证据材料的符合性、充分性及关联性进行鉴别、分析，并在司法鉴定文书中予以分析说明。文证审查过程中鉴别、分析的要点包括：
4.3.1鉴定资料的符合性，是指委托人提供的鉴定资料是否符合委托鉴定事项的要求。审查鉴定资料的符合性，是指对委托人提供的鉴定资料来源是否符合法律法规的规定，是否真实可靠进行形式上的审查，即形式上的符合性。鉴定资料的合法性、真实性由委托人负责。鉴定人应对鉴定资料来源的合法性与真实性进行形式上的审查，如人民法院提交的鉴定材料是否经过法庭质证认证，医疗资料复印件是否有医疗机构的印章，影像片上的个人信息是否与被鉴定人相符，门诊病历是否有原件等。
4.3.2鉴定资料的充分性，是指委托人提供的鉴定资料是否满足委托鉴定事项的要求。审查鉴定资料的充分性，是指对委托人提供的鉴定资料是否完整充分，能不能反映与委托鉴定事项有关的事件过程，是否满足对委托鉴定事项作出鉴定意见的要求进行实质性审查。
4.3.3鉴定资料的关联性，是指委托人提供的鉴定资料与委托事项存在必然的联系。审查鉴定资料的关联性，是指对委托人提供的鉴定资料与委托事项是否密切相关进行全面审查、甄别，从鉴定资料中查找、发现与委托鉴定事项相关的依据。
4.4其他鉴定机构就同一委托鉴定事项出具的鉴定意见书、检验/检测报告、咨询意见等属于法医临床司法鉴定的参考资料，不得将其作为支持鉴定意见的依据。
4.5对于不需要或者无法对被鉴定人进行法医临床学检验的特殊鉴定，如诊疗合理性和相关性鉴定、影像资料的同一性认定、对已死亡的被鉴定人生前的损伤进行鉴定等，可以通过资料审查作出分析判断，但应在案件受理时告知委托人。
5人体残疾等级评定标准、规范的适用
5.1人体残疾等级评定的标准、规范适用，应依据具体案情确定。委托人有明确委托要求，或当事人双方一致同意采用某个标准、规范的，应在委托书中载明，按委托书载明的鉴定标准、规范与事项进行鉴定。
5.2涉及交通事故损害赔偿的，应按照《人体损伤致残程度分级》进行残疾等级评定。工作中因交通事故致伤，涉及工伤待遇赔偿的，可以按委托人要求使用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T-）进行残疾等级评定。
5.3受伤人员确实是在工作过程中受伤，但不能提供与劳动单位的雇佣关系证明，原则上可参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T-）进行残疾等级评定，但鉴定机构应在委托书中明确说明此类鉴定意见的限制性。
5.4医疗损害致人残疾的，原则上应根据《人体损伤致残程度分级》评定医疗损害后果的残疾等级。办案机关或委托人另有规定或约定的，从其规定或约定。
5.5人身保险伤残等级评定，如委托人提出具体依据标准要求的，按其提供的标准进行评定。
5.6刑事案件涉及刑事责任的受伤人员残疾等级评定，应按办案机关载明的鉴定标准进行评定。
5.7刑事案件涉及民事赔偿的残疾等级评定，应参照《人体损伤致残程度分级》进行评定。办案机关提出具体要求的，按其提供的标准进行评定。
6医疗终结时间或鉴定时机的确定
6.1伤残评定的医疗终结时间可参照《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》（最新版本）执行，或结合相关机构出具的证明进行确定。
6.2对委托人要求在医疗终结前进行鉴定的，如不涉及刑事责任、委托人确有需要且当事各方同意，可在伤者出院后进行伤残评定，但应书面告知委托人和当事各方鉴定意见可能存在不确定性。
6.3依据《人体损伤致残程度分级》评定致残程度等级时应遵循该标准总则4.2条，即应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或者临床医学一般原则所承认的临床效果稳定后进行评定。
6.3.1可在损伤后1～3个月以上进行鉴定的情况
适用于以组织器官形态结构改变作为鉴定依据，不涉及功能障碍的伤残情况，包括肢体、脏器缺失，内脏切除、修补，颅骨和颌骨缺损，肋骨骨折，肋骨缺损，牙齿折断或脱落，椎体骨折无脊髓损伤表现等。
6.3.2至少在损伤3个月后进行鉴定的情况
适用于面部或体表瘢痕，椎体骨折，骨盆骨折，肋骨骨折畸形愈合，肢体骨折未手术且骨折趋于愈合，肢体骨折行内固定术治疗后愈合良好，视觉、听觉、平衡功能障碍。
6.3.3至少在损伤6个月后进行鉴定的情况
适用于以损伤并发症或后遗症作为鉴定依据的残疾情况，主要包括面部色素改变、肢体骨折或软组织等损伤后涉及关节功能障碍（含手、足功能），颅脑、脊髓损伤后遗持续性植物生存状态、智力缺损、精神障碍、大小便失禁、肢体瘫痪、语言功能障碍、性功能障碍，胸腹腔脏器损伤后遗功能障碍。
6.3.4至少在损伤后12个月以上进行鉴定的情况
外伤性癫痫，慢性骨髓炎长期不愈，骨折不愈合骨不连等。
7涉及精神损伤（残疾）的鉴定
7.1不具备法医精神病鉴定相关项目资质的鉴定机构不能就精神损伤（残疾）进行评定，医院或其他具备法医精神病鉴定机构出具的精神检查结果、心理检测报告、智能障碍程度进行精神损伤（残疾）评定。
7.2凡涉及智能减退或精神障碍的精神损伤（残疾）评定，委托人应委托具有法医精神病鉴定相关项目资质的鉴定机构，由该鉴定机构指派具有法医精神病司法鉴定执业资格的鉴定人进行鉴定。
8关于人体损伤致残程度评定中有关疑难问题的处理
8.1关于面部瘢痕的测量和计算
8.1.1对面部条状瘢痕宽度有要求的应达到相应值如0.2cm、0.3cm，未达到相应值的部分建议以该部分的平均宽度按比例折算。
8.1.2如面部同时存在条状瘢痕和块状瘢痕，当块状瘢痕接近评残标准时按块状瘢痕累计面积，条状瘢痕面积按长度乘以平均宽度计算；当条状瘢痕接近评残标准时按条状瘢痕累计长度，块状瘢痕长度按其最大长径+最大宽径计算。
8.2关于肢体瘫与肌力评价
8.2.1肢体瘫是指大脑和脊髓损伤所致肢体全部肌肉瘫痪，不包括周围神经损伤所致部分肌群肌力下降。
8.2.2当肢体近端肌力与远端肌力不一致时，取二者的中间值即平均肌力，中间值不是整数的取整数低值。如近端肌力2级，远端肌力4级，则取中间值肌力3级，当近端肌力4级，远端肌力1级，则取中间值低值肌力2级。
8.3关于臂丛神经损伤的致残程度条款适用
臂丛神经损伤应根据其损伤部位的不同分别适用相应的评残条款。
8.3.1全臂丛神经损伤：表现为上肢全肌瘫，比照颅脑、脊髓及周围神经损伤中“单肢瘫”相应条款。
8.3.2上臂丛（颈5-7）损伤：腋神经、肌皮神经、肩胛上神经及肩胛背神经麻痹，桡神经、正中神经部分麻痹。表现为肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽能屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常。适用颅脑、脊髓及周围神经损伤中“四肢重要神经损伤，遗留部分肌群肌力下降”的相应条款。
8.3.3下臂丛（颈8胸1）损伤：尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。主要表现为手的功能障碍，而肩、肘、腕关节活动尚好。适用颅脑，脊髓及周围神经损伤中“手、足肌瘫”相应条款。
8.4关于关节活动度的测量和计算
8.4.1各大关节活动方向
肩关节6个方向：前屈上举、后伸、外展上举、内收、内旋、外旋。在外展上举大于、等于90°时测量水平位内旋、水平位外旋；在外展上举小于90°时测量贴臂内旋，贴臂外旋。
肘关节1个方向：测量屈曲，不考虑伸展（即使过伸）、旋前、旋后问题。
腕关节4个方向：掌屈、背屈、桡偏、尺偏。
髋关节6个方向：前屈、伸展、外展、内收、内旋、外旋。
膝关节1个方向：屈曲。
踝关节2个方向：背屈、跖屈。
8.4.2各大关节评定原则：依据《人体损伤致残程度分级》时应遵守以下原则：
以肢体关节骨性损伤的，不适用附录C.7查表法评定关节功能。应直接测量关节个方向运动活动度，通过方向均分法计算四肢大关节功能丧失。
8.4.3测量关节活动度，对于骨与关节所致的关节功能障碍应选取被动活动度；对于肌腱、周围神经损伤所致的关节功能障碍，测量关节的主动活动度。计算时原则上以相应健侧（对侧）为参照；双侧关节同时损伤或原有病理性（损伤性）功能障碍的可对照相应正常参考值范围，一般宜取上限数值；对于有证据显示损伤肢体大关节伤前存在难以达到参考值上限值的（如伤侧关节伤前存在骨关节病、高龄退变、全身广泛骨关节病变等情形），可根据具体情形选择骨关节活动度参考值的中值。
8.4.4单纯因中枢神经或周围神经根性损伤后遗肢体关节功能障碍的，多仅以肢体肌力下降为主，无论是否确实引起肢体大关节被动活动受限，均应参照本标准的“颅脑、脊髓及周围神经损伤”中相应条款进行伤残等级评定，不适用标准附录C.7查表法，也不适用直接测量关节各方向活动度法。
8.4.5肢体各大关节骨性损伤合并周围神经损伤后遗功能障碍的，其关节功能丧失程度的评定原则上应采用综合检验关节被动活动度与相应肌群肌力水平的方法。此处所谓的周围神经是指支配特定肢体关节运动相关肌群的神经，如桡神经、腓总神经，具体可参照本标准附录C.7。但在少数情况下，如果仅考虑肢体大关节骨性损伤并采用直接测量关节各方向运动活动度的方法，或者仅考虑周围神经损伤并参照肌力下降条款，所鉴定的残疾程度等级更高时，应遵循“就高不就低”的原则，以等级高者为准。
8.5关于手足功能丧失分值的计算
8.5.1《人体损伤致残程度分级》附录C.8.2表C-10中“0”“5”“10”“15”“20”“25”“30”“40”为固定分值，不可以细化为其他值。“掌指、指间关节均受累”是指掌指关节与近侧或/和远侧指间关节均受累。当掌指关节、指间关节均受累时，只要其中一个关节处于非功能位强直即可按表中“非功能位强直”一列进行评分。
8.5.2手指缺失与功能障碍同时存在的处理
缺失手指和功能障碍手指非同一个手指的可以直接将分数相加。缺失手指和功能障碍手指为同一手指时，如基于同一损伤基础则不能相加，以分值高者为准；如基于不同损伤基础可以相加，但不得重复加分，且相加后的分数不能超过各指近节指骨1/2缺失平面的分值，即拇指不超过45分，示指不超过20分，中指、环指不超过15分，小指不超过5分。
8.6关于大血管的界定
《人体损伤致残程度分级》中5.8.3.7）“心脏或者大血管修补术后”，大血管是指胸主动脉、主动脉弓分支（颈总动脉、左锁骨下动脉、头臂干及其主要分支右颈总动脉、右锁骨下动脉）、肺动脉、肺静脉、上腔静脉和下腔静脉、腹主动脉、髂总动脉、髂外动脉、髂外静脉。
8.7关于肋骨骨折
8.7.1肋骨骨折包括肋骨不完全性骨折。
8.7.2肋骨畸形愈合的判断需根据外伤3个月后拍摄的肋骨正位+双前斜位片或肋骨CT平扫+三维重建或单根肋骨曲面成像（CPR）进行判定，肋骨畸形愈合是指断端重叠、成角、分离、旋转以及明显错位。
8.8关于骨盆骨折
8.8.1骨盆骨折包括骶骨骨折。
8.8.2《人体损伤致残程度分级》中5.10.6.4）“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”应理解为骨盆组成骨两处以上骨折，其中1处以上畸形愈合，或者l处以上粉碎性骨折畸形愈合。
8.8.3耻骨联合分离（含内固定术后）、骶髂关节分离（含内固定术后）、髋臼骨折术后可视为骨折畸形愈合。
8.8.4《人体损伤致残程度分级》中5.8.6.3）“女性骨盆骨折致骨性产道变形，不能自然分娩”中女性一般是指小于49周岁或处于绝经期前女性。
8.9关于对称性器官功能障碍特殊情形评残问题
对称性器官（眼、耳、肾等）原有一侧丧失或者基本丧失功能（视觉、听觉、肾功能等），另一侧（健侧无疾病或功能障碍）损伤致功能障碍的，鉴定时应对损伤前后的残疾等级分别客观评定。
9残疾等级评定中的损伤与原有伤、病关系处理原则
9.1残疾等级评定涉及损伤与原有伤、病共存时，应分析损伤与残疾后果之间的因果关系。根据损伤在残疾后果中的作用力大小确定因果关系的不同形式，可依次分别表述为：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用。
9.2除损伤“没有作用”以外，均应按照实际残情评定残疾等级，同时说明损伤与残疾后果之间的因果关系。判定损伤“没有作用”的，不应进行残疾等级评定。对于委托方要求进行参与度鉴定的，应使用区间范围方式表述。
9.2.1完全作用：单纯由损伤引起，与原有伤、病无关。
9.2.2主要作用：以损伤为主，原有伤、病为辅因。
9.2.3同等作用：损伤与原有伤、病处于“临界型”关系，包括损伤与原有伤、病并存、两者兼而有之、作用基本相等、独自存在不可能造成后果。
9.2.4次要作用：以原有伤、病为主，损伤为辅因。
9.2.5轻微作用：以原有伤、病为主，损伤为诱因。
9.2.6没有作用：单纯由原有伤、病引起，与损伤无关。
10关于后续诊疗项目鉴定
10.1后续诊疗项目是指评定致残程度等级后或经治疗伤情稳定后需要进行的二期手术（如取内固定等），必要的康复治疗和适当的整形美容或存在医疗依赖及其他后续诊疗项目。后续诊疗项目的鉴定一般在伤者出院后或评定致残程度等级的同时进行。
10.2后续诊疗项目鉴定应把握的原则
10.2.1后续诊疗项目的确定可参考《人身损害后续诊疗项目评定指南》（SF/ZJD-）和/或最新版临床医学教科书，必要时参考临床医学专家会诊意见。
10.2.2后续诊疗项目的鉴定应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的具体情况，治疗时间的长短，损伤的恢复情况等进行综合评定。已评定致残程度等级的，原则上不宜再进行后续诊疗项目鉴定。
10.2.3对于后续还需要手术、整形、瘢痕修复的，应告知诊疗效果存在不确定性的风险。
11附则
11.1本指引由山东省司法鉴定协会负责解释。
11.2本指引自年11月1日起施行。
