白癜风治疗用什么方法 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4566445.html痊愈出院后的再次意外摔伤,在不在第三者商业责任险的理赔范围内?
在广西壮族自治区贺州市中级人民法院公布的民事判决书中,二审再次上诉的保险公司以失败告终,被责令赔偿车祸中的第三者邹某第二次意外摔伤医药费的部分费用。
在日常理赔中,到底什么样的“二次受伤”属于商业三者险的理赔范围呢?消费者又该如何规避保险公司提出的“伤残责任在于第三者当事人,与车祸无关”的说辞呢?
判决文书指出,在此类案件中,具有法律效力的专业人士鉴定材料是厘清保险公司赔偿范围的关键证据。德恒律师事务所的王国峰律师表示,虽然每桩案件都有其独特性,但消费者在遇到理赔问题时可以注意保留病例、录像等文件,以便日后提供证明。
“多因一果”保险公司应按“交通事故参与程度”赔偿
一场车祸中,建筑散工邹某被横穿马路的小客车撞到,一时身患重型颅脑损伤等多项疾病,被医院诊断为十级伤残。
经过两个月的治疗,邹某康复出院。怎料天有不测风云,回家后的邹某再次意外摔倒,罹患左侧股骨粗隆间粉碎性骨折等多项疾病,第二次被诊断为十级伤残。
痊愈出院后的再次意外摔伤,在不在第三者商业责任险的理赔范围内?
保险公司坚持认为,邹某的二次十级伤残应由邹某自己负全责。据判决文书显示,保险公司辩称邹某的第二次十级伤残是由于其在家中意外摔伤,与曾经的交通事故无关,也与在交通事故中的肇事主体无关,所需费用不应由保险公司承担。
对此,邹某在庭上辩称,如果自己不曾遭遇车祸,就不会身患重型颅脑损伤、弥漫性轴索损伤、前颅底多发骨折、动眼神经损伤等多项疾病;而如果自己不曾身患重病,经济拮据,家人也不必四处打工借钱,以致居家养病期间无人看护,不慎再度摔伤。
争执之下,邹某提医院开具《法医临床司法鉴定意见书》。经检查后,《意见书》认定在邹某第二处伤残中,交通事故参与度为30-40%。
综合《法医临床司法鉴定意见书》、双方提供的其他证据及说法,最终,法院认定邹某的二次伤残属“多因一果”,保险公司需按交通事故在此次伤残中的参与度赔偿邹某医药费。
“原告邹某出院26天后摔伤致左侧股骨粗隆间骨折,系交通事故伤与原告出院后家属未尽到护理义务共同作用造成的,原告自身原因及家属护理照顾不周对摔跌伤起主要作用,交通事故伤对摔伤的参与度为30%-40%,由此可见,摔跌伤属于多因一果。”贺州市中级人民法院在判决文书中表示。
意外事故原因认定难保留证据是关键
保险理赔案件中,各类“意外”的原因认定始终是难点:患脑血栓却意外摔伤过世,重疾险是否应该赔偿?高龄老人参与刺激活动意外过世,人身险是否应该赔偿?被宠物咬伤致死,户外野营时被含有*素的蚊虫叮咬致死,这些情况又是否在保险公司的理赔范围之内?
基于现实情况的复杂和偶然事件的突发,保险公司不可能在合同中具体呈现出“意外”的各种情形,消费者也无法预测未知的风险,提前与保险公司进行协议。
此时,一切只能回归法律所规定的“意外”界定:王国峰表示,人身意外险中的意外通常是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害。
但在实际的判决中,法院也并不能每次都准确地厘清“意外”的成因。
正如保险公司和邹某在庭上抗辩时所呈现出的复杂现实:如若邹某身边有足够的人员看护,或邹某本身足够小心谨慎,那么居家养病期间邹某就不会第二次摔伤,以致十级伤残;可若是邹某没有经历第一次车祸罹患多项疾病,或许也不会如此轻易摔伤,如若邹某不因为第一次车祸丧失经济能力,或许也不需要家人奔波借钱,以致无人看护。
“大部分的案例都很难形成事先判断,现实的案件情况复杂,也有很多偶发事件,得具体情况具体分析;法院也不是每次都能作出判断的。意外理赔的难点就在于,很多时候一个人的遭遇就不是由于完全的意外,或者完全的疾病。”王国峰称。
最后,王国峰希望对消费者作出提醒,“保险公司拒赔的情况是存在的。消费者最重要的还是妥善保存证据,以便完成基本的意外举证责任。比如在这次的案件里,医院开具《法医临床司法鉴定意见书》。其他类似的还有公安机关的证明、录像、录音等。”