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中国神经科学学会神经损伤与修复分会.脑损伤神经功能损害与修复专家共识[J].中华神经创伤外科电子杂志,,2(2).
颅脑损伤常见原因有交通事故、坠落、暴力伤害和突发自然灾害等。在中国每年有超过万人因交通事故导致意外伤害。颅脑创伤占全部创伤的17%~23%，重型颅脑损伤的死亡率大于20%，严重残废率大于50%。对于长期昏迷、瘫痪、认知障碍等严重神经功能损害的患者，传统的治疗效果有限。从神经损伤修复学的角度研究神经组织对创伤的反应、神经功能损害与修复治疗的新技术及新方法是神经科学发展的重要方向。目前中国尚无神经损伤修复相关的标准或指南，特制定本专家共识以供参考。
脑组织对创伤的反应
脑组织遭受机械性力的直接打击造成神经元、神经胶质细胞、脑微血管床等的原发性损伤，继而引起继发性“瀑布式”级联损害效应，加重神经功能损伤。
1.神经元对创伤的反应：严重的创伤可以直接导致脑神经元急性肿胀、坏死，细胞发生崩解，结构消失，后期因组织液化，坏死灶及胶质瘢痕形成，导致永久性神经功能缺损。创伤也可导致脂质过氧化损伤、细胞钙超载，引发组织细胞“瀑布式”级联损伤作用。一方面钙超载可以激活凋亡蛋白酶激活因子-1，降低凋亡抑制因子Bcl-2的活性，活化含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶，进而引起引起神经细胞凋亡。此外，过氧化损伤及钙超载还可通过多条细胞信号通路，使细胞代谢紊乱形成β淀粉样蛋白，β淀粉样蛋白沉积会激活小胶质细胞，释放更多的TNFα、INFγ等炎症介质，这些炎性介质的产生又会加快Aβ的形成。另外炎症介质也可通过蛋白激酶C和丝裂原活化蛋白激酶信号通路激活caspase，诱导细胞凋亡引起神经功能损害。
神经元受损后会出现细胞核分解、偏移，轴突断裂，髓鞘崩解，末梢感受器丢失等病理改变。中枢神经与周围神经不同，创伤后清理轴突和髓鞘崩解碎片的过程较为缓慢，例如视神经切断后的华勒氏变性过程至少要比周围神经慢两周。其原因是：一方面少突胶质细胞缺乏雪旺细胞那样的吞噬特性，另一方面中枢神经损伤后募集巨噬细胞的速度和量远不如周围神经。中枢神经损伤后3d小胶质细胞才出现早期活化反应，至损伤后20d才见到巨噬细胞样的细胞，小胶质细胞向吞噬细胞转变的延迟不利于轴突和髓鞘崩解碎片的清除，最终阻碍了中枢神经再生。
上述的损伤机制和病理特点是导致中枢神经自我再生修复困难的重要内因。
2.胶质细胞对创伤的反应：中枢神经受损时，星形胶质细胞、小胶质细胞和少突胶质细胞前体细胞聚集在受损处，形成胶质瘢痕。同时上述细胞产生多种抑制轴突生长的物质，包括自由基、一氧化氮、花生四烯酸衍生物和蛋白多糖等。中枢神经系统再生的失败，也可能与Nogo及髓鞘相关糖蛋白、髓鞘碱性蛋白Nogo-A是成熟中枢神经系统的少突胶质细胞表面的一种蛋白质，是Reticulons基因家族的成员之一。Nogo与特异的Nogo-66受体结合，在体外诱导生长锥长时间塌陷，并抑制神经突起的生长[。用单克隆抗体中和Nogo的活性后，轴突能再生并穿过脊髓的损伤部位。虽然在这种条件下再生程度仍很小，但部分运动功能得到恢复。创伤导致的一系列胶质细胞的分子病理改变是阻碍中枢神经再生修复的重要原因。
3.脑微血管对创伤的反应：脑微血管是维持脑微循环功能的重要组织结构，是由微动脉、微静脉和毛细血管网组成的血管单元。脑创伤后微血管床可能发生断裂出血、挫伤及血管壁肿胀，进而引起微循环障碍，且血管单元之间侧枝循环少，不能及时代偿，导致神经组织血管源性脑水肿或细胞*性脑水肿的发生。这一改变也可能是神经细胞“瀑布式”级联损伤反应的诱因或促发因素。
4.创伤对认知功能的损害作用：创伤性脑损伤导致的认知障碍与胆碱能神经元丢失有关。在成熟中枢神经系统基底前脑胆碱能神经元对内源性的神经生长因子，是高度依赖的，并且在BFCN表面酪氨酸激酶A受体是高度表达的研究表明BFCN逆行转运NGF和痴呆发病关系密切。NGF的主要作用靶点是BFCN，具有保护该部位胆碱能神经元的作用。在认知障碍患者中，当基底前脑处NGF的量减少时，胆碱能神经元丢失，原因在于创伤后NGF缺乏通过特定的蛋白激酶级联反应来启动神经元凋亡程序，如PI3K/Akt和MAPK信号传导途径。NGF的缺失可以导致持续而缓慢地c-Jun氨基末端激酶及8MAPK活性增加。JNK可调节神经元凋亡，影响突触的可塑性和记忆的形成。进一步研究表明，JNK可介导神经轴突退行性变，NGF通过抑制JNK起到神经保护作用。由此可见，创伤后胆碱能神经元丢失是认知障碍发生的关键原因，而NGF参与了认知障碍相关的分子调控机制。
待续
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